Antragsvordruck A (PDF, 21KB, Datei ist nicht barrierefrei)

An Herrn RAR Küppers PERSÖNLICH o. V. i. A., Bundesverwaltungsamt, ZMV I 4 - Hilfeleistungen für Dopingopfer, 50728 Köln
A
Antrag auf finanzielle Hilfe nach dem Dopingopfer-Hilfegesetz (DOHG)
(Antrag für Abkömmlinge von Hochleistungssportlerinnen bzw. –nachwuchssportlerinnen der ehemaligen DDR)
Bitte beachten Sie auch das Hinweisblatt für Antragsteller/innen und das Hinweisblatt für das fachärztliche Gutachten
1 Angaben zur Person
Familienname
Vorname
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum
Anschrift
Bankverbindung
Name des Geldinstituts und Ort
BIC
IBAN
2 Antragsbegründung
2.1 Meine Mutter
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
war als Hochleistungssportlerin bzw. –nachwuchssportlerin Mitglied im Sportclub
(Bitte Nachweise beifügen, z. B. Mitglieds- bzw. Clubausweis, Trainingsbuch etc.)
Name, Sitz
vom
bis zum
und trainierte in der Disziplin bzw. den Disziplinen
in der Förderstufe
vom-bis zum
im Kaderkreis
(Bitte Nachweise beifügen)
vom-bis zum
(Bitte Nachweise beifügen)
2.2 Sie war Schülerin der Kinder- und Jugendsportschule (KJS) (Bitte Nachweise beifügen)
Name, Sitz
vom
bis zum
Sie hatte nach Abschluss der 10. Klasse eine Förderstelle inne (Bitte Nachweise beifügen)
vom
bis zum
2.3 Art des erheblichen Gesundheitsschadens
Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen.
Das erforderliche fachärztliche Gutachten und die „Persönliche Erklärung“ meiner Mutter habe ich
als Anlage beigefügt.
Ort, Datum, Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
2A7301A.06.02
Seite 2
Persönliche Erklärung der Mutter der Antragstellerin/des Antragstellers
Mir sind während der Schwangerschaft Dopingsubstanzen verabreicht worden
ohne mein Wissen

oder

gegen meinen Willen
Die Substanzen wurden mir verabreicht von
Name, Vorname, damalige Funktion
Es handelte sich dabei um folgende Dopingsubstanzen
(bitte angeben, soweit bekannt)
Raum für nähere Erläuterungen und Angabe von Zeugen (ggf. bitte gesondertes Blatt beifügen)
Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen.
Ort, Datum, Unterschrift der Mutter der Antragstellerin/des Antragstellers
2A7301A.06.02

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