Antrag auf Unterstützung 1. Antrag für ______________________________________________________________ Name, Vorname des Betroffenen ________________ Geburtsdatum _________________________ Staatsangehörigkeit Diagnose ______________________________________________________________ Name der EB Form 2. Antragsteller Name, Vorname Straße und Hausnummer PLZ und Wohnort _________________________________________ Telefon-Nr. (tagsüber) ___________________________________________________ E-Mail-Adresse (falls vorhanden) 3. Beantragt wird ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Grund des Antrages 5. Höhe (Summe) des Antrages (wenn vorhanden bitte Angebot der beantragten Sachleistung beifügen) ___________________________________________________________________ 6. Wurde bereits ein Antrag gestellt? ______ ______ Ja Nein Wenn Ja. Wo? (z.B. Sozialamt,Krankenkasse, Ämter…. ) 7. Einkommen der zu Unterstützenden Person (nach Abzug der festen monatlichen Kosten) Mit meiner Unterschrift versichere ich als Antragsteller, dass ich nach meinem besten Wissen und Gewissen die Daten richtig angegeben habe. Mir ist bekannt, dass Angaben oder bewusstes Weglassen wichtiger Tatbestände die Rückforderung bereits bewilligter Fördermittel nach sich ziehen können. Ich bin damit einverstanden, dass sämtliche Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet werden und dass alle Angaben auch an andere Stiftungen oder Institutionen weitergegeben werden können, die sich evtl. an einer Finanzierung beteiligen. _________________________________ Ort, Datum ________________________ Unterschrift
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