Beitrittserklärung ……………………… …………………….. ..………………………………. Name Vorname Straße Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Bürgerverein Herzhausen e.V. ab dem …………………. (Beitrittsdatum) ○ ○ 12,- € Jahresbeitrag Einzelperson 20,- € Jahresbeitrag Familie Gewünschten Jahresbeitrag bitte ankreuzen! Nur ausfüllen, wenn gewünscht (Beitrag wird ansonsten vom Kassierer entgegengenommen): Ich ermächtige den Bürgerverein Herzhausen e.V., den o. g. und von der Mitgliederversammlung festgelegten Jahresbeitrag von meinem Konto abzubuchen. Name des Kreditinstitutes: ………………………………………………………………………….. IBAN: ………………………………………… alternativ Kontonummer: ………………………………….. BIC: ………………………………………… alternativ Bankleitzahl: ………………………………….. ……………………………………. Ort …………………….. Datum ………………………………………………. Unterschrift Beitrittserklärung ……………………… …………………….. ..………………………………. Name Vorname Straße Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Bürgerverein Herzhausen e.V. ab dem …………………. (Beitrittsdatum) ○ ○ 12,- € Jahresbeitrag Einzelperson 20,- € Jahresbeitrag Familie Gewünschten Jahresbeitrag bitte ankreuzen! Nur ausfüllen, wenn gewünscht (Beitrag wird ansonsten vom Kassierer entgegengenommen): Ich ermächtige den Bürgerverein Herzhausen e.V., den o. g. und von der Mitgliederversammlung festgelegten Jahresbeitrag von meinem Konto abzubuchen. Name des Kreditinstitutes: ………………………………………………………………………….. IBAN: ………………………………………… alternativ Kontonummer: ………………………………….. BIC: ………………………………………… alternativ Bankleitzahl: ………………………………….. ……………………………………. Ort …………………….. Datum ………………………………………………. Unterschrift
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