Anmeldeformular - VHS Wartburgkreis

Volkshochschule Wartburgkreis
Karl-Liebknecht-Str. 23
36433 Bad Salzungen
Anmeldung der Volkshochschule Wartburgkreis
für Veranstaltungen im Herbstsemester  im Frühjahrsemester  des Schuljahres 2015/2016
Die Anmeldung bitte ausgefüllt an die Geschäftsstelle der Volkshochschule Wartburgkreis, Karl-Liebknecht-Straße 23,
36433 Bad Salzungen oder per Fax: 03695 553720 bzw. an die/den entsprechende/n Außenstellenleiter/ -innen senden.
Kurs-Nr.:
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Gebühr:
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Ermäßigung:
Name:
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Vorname:
Anschrift:
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Tel. privat: _______________________________
E - Mail:
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Tel. dienstl.:
 (Bitte Anlage beifügen)
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__________________________________________________ Geburtsdatum: _________________
Datum / Unterschrift : __________________________________________________________
( Bei Teilnehmern unter 18 Jahren gesetzlicher Vertreter. )
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Bedingungen der Gebührensatzung und die Benutzerordnung der Volkshochschule
Wartburgkreis an. Diese Anmeldung ist verbindlich und verpflichtet zur Gebührenzahlung, wenn Sie sich bis 3 Werktage vor Kursbeginn in der
Volkshochschule Wartburgkreis, Karl-Liebknecht-Str. 23, 36433 Bad Salzungen nicht schriftlich abgemeldet haben.
►Die VHS informiert die angemeldeten Interessenten in der Regel schriftlich, sobald die ausgewiesene Veranstaltung die erforderliche
Teilnehmerzahl erreicht hat und beginnen kann.
Zahlungspflichtige/r:
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Anschrift:
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Erteilung eines SEPA-Lastschrift-Mandats für:
Kursgebühren
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE22WAK00000020913
SEPA-Lastschrift-Mandat
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie, bis auf Widerruf, die von mir/uns zu entrichtenden Kursgebühren für v. g. Kurs zu Lasten meiner/unserer
Bankverbindung bei der
Bezeichnung des Kreditinstitutes: ________________________________________
BIC:
IBAN:
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Kontoinhaber: _________________________________________________________
mittels Lastschrift zum Fälligkeitstermin einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom Landratsamt
Wartburgkreis auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift werde(n) ich/wir
über den Einzug dieser Verfahrensart unterrichtet.
Ort, Datum
Unterschrift(en) des/der Kontoinhaber/s

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