Verwendungsnachweis

Absender:
Datum:
Aktenzeichen:
Landratsamt Wartburgkreis
Jugendamt
Sachgebiet Jugendarbeit
Erzberger Allee 14
36433 Bad Salzungen
Verwendungsnachweis
über einen Zuschuss zur Förderung einer Maßnahme der Jugendarbeit
Bescheid-Nr.:
Gesamtkosten der
Maßnahme:
Antragsteller/ Name
Träger
Aktenzeichen:
vom:
€ Zuwendung in Höhe von:
Telefon
Anschrift
Ansprechpartner /
Leiter der
Maßnahme
Name
Telefon
Anschrift
Gegenstand der Förderung / Durchführungszeitraum / Art und Umfang
Gegenstand
der
Förderung
Durchführungszeitraum
Art und
Umfang
Neu- oder Erweiterungsbau einer Jugendeinrichtung
Aus- und Umbau, Modernisierung vorhandenen Gebäudes, das zur Nutzung als Jugendeinrichtung
vorgesehenen ist
Anschaffung von Ausstattungsgegenständen im Wert ab 410 Euro sowie deren Einbau
Beginn:___________________
(u. a. bei Baumaßnahmen:
Anzahl der Räume,
Beschreibung der Gewerke
Anschaffung Ausstattungsgenständen:
Angabe und Anzahl der
angeschafften Möbel,
technischen Geräte,
Beschäftigungsmaterialien)
Bankverbindung
IBAN:
BIC:
Bank:
Konto-Inhaber:
Ende ________________
€
Kosten- und Finanzierungsplan
1. Kosten
Beleg- RechnungsNrDatum
Tag der
Zahlung
Empfänger
Zahlungsgrund
Betrag
€
€
€
€
€
€
€
Gesamtkosten*:
========== €
2. Finanzierung
2.1. Einnahmen
2.1. Eigenanteil des Trägers
- Eigenmittel
€
- Eigenleistung in Std.
€
2. Sonstige Einnahmen:
€
2.2. Zuschüsse
1. Stadt/Gemeinde:
€
2. Kreis:
€
3. Land:
€
4. Bund:
€
5. Sonstige: (z. B. Stiftung, EG)
€
Gesamteinnahmen:
Ort, Datum
=========== €
Rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers / Siegel

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