Änderung Firmenbezeichnung/Rechtsform

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Änderung Firmenbezeichnung/Rechtsform
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Bitte füllen Sie dieses Formular mit dem Computer vollständig aus. Wenn Ihnen kein Computer zur Verfügung steht, schreiben Sie bitte gut
leserlich in Druckbuchstaben. Bitte kreuzen Sie Zutreﬀendes an. Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.
Wenn es um die Übernahme einer Firma mit allen Rechten und Pflichten und dem gesamten Fuhrpark geht, verwenden Sie bitte das Formular
„Vertragsübernahme“.
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Kundendaten
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Benutzernummer *
5
Firma (mit Rechtsform) ALT *
6
Firma (mit Rechtsform) NEU *
7
Registergericht,
Handelsregisternummer
8
Steuernummer
9 Für EU-Mitglieder:
10 Umsatzsteuer-Identifikationsnummer
11 Für Nicht-EU-Mitglieder:
12 Umsatzsteuernummer
13 Ländercode
14
Firmenadresse NEU (nur bei Änderung auszufüllen)
15
Straße, Nr. *
16
Postfach
18
Ort *
19
Land *
20
Ansprechpartner *
(Name, Vorname)
21
Telefon *
(bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben)
22
Fax
(bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben)
23
Abrechnungs-E-Mail *
Pflichtfeld, wenn Sie die Mautaufstellung im Kunden-Portal erhalten oder die Einbuchung im Internet nutzen.
24
Informationsversand
Ich gestatte der Toll Collect GmbH, Informationen an die Abrechnungs-E-Mail Adresse zu senden.
17 PLZ *
25
99
ja
26
nein
* Pflichtfeld
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Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 097, V 1.0 – Stand 04/2016
Im Auftrag des
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Änderung Firmenbezeichnung/Rechtsform
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Dienste (von der Firma NEU auszufüllen)
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Internet-Einbuchung
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Mautaufstellung
Bitte ankreuzen, wenn Sie nicht für die Internet-Einbuchung freigeschaltet werden möchten.
Wie möchten Sie die Mautaufstellung erhalten? (Bitte nur eine Auswahl treﬀen)
30
32
Einzelfahrtennachweis
Kunden-Portal
im Kunden-Portal ****
31
per Post
Möchten Sie für das Kunden-Portal freigeschaltet werden?
25
36
per Post
Der Einzelfahrtennachweis kann nicht per Post zugestellt werden, wenn die Mautaufstellung im Kunden-Portal bereitgestellt wird.
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35
31
Wie möchten Sie den Einzelfahrtennachweis erhalten? (Bitte nur eine Auswahl treﬀen)
30
34
im Kunden-Portal ****
ja
26
nein
**** Bitte aktivieren Sie Ihren Web-Account im Kunden-Portal, damit Sie die Mautaufstellung und den Einzelfahrtennachweis abrufen können. Die Toll Collect GmbH
sendet Ihnen eine Nachricht an Ihre Abrechnungs-E-Mailadresse, sobald Mautaufstellungen oder Einzelfahrtennachweise im Kunden-Portal bereitgestellt werden.
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig und korrekt sind.
Die Toll Collect GmbH wird Ihre Daten für Zwecke der Vertragsabwicklung speichern, verarbeiten und nutzen.
Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der Toll Collect GmbH. Die AGB sind im Internet unter www.toll-collect.de/agb
erhältlich oder können von der Toll Collect GmbH angefordert werden (Anrufe aus Deutschland: 0800 222 2628 **, Anrufe aus dem Ausland:
008000 222 2628 **).
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Ort, Datum *
38 Unterschrift und ggf. Firmenstempel *
Bitte schicken Sie das Formular mit rechtsgültiger Unterschrift und Firmenstempel an folgende Adresse:
Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Deutschland oder faxen Sie es an die Nr.: +49 180 1 222628 ***.
45 ** kostenfrei, Mobilfunkpreise können abweichen
46 *** Innerhalb Deutschlands: Festnetzpreis 3,9 ct/min; Mobilfunkpreise maximal 42 ct/min
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* Pflichtfeld
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Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 097, V 1.0 – Stand 04/2016
Im Auftrag des

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