3 GISTRIERUNG NUR ZUR ERSTRE EHMENS! RN TE IHRES UN 1 Benutzerregistrierung 2 Bitte füllen Sie dieses Formular mit dem Computer vollständig aus. Wenn Ihnen kein Computer zur Verfügung steht, verwenden Sie bitte eine Schreibmaschine oder schreiben Sie gut leserlich in Druckbuchstaben. Bitte kreuzen Sie Zutreﬀendes an. Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet. 4 Benutzerdaten 5 Firmenbezeichnung, Rechtsform gemäß Handelsregistereintrag * 6 Registergericht, Handelsregisternummer * 7 Steuernummer * 8 Für EU-Mitglieder: 9 Umsatzsteuer-Identifikationsnummer 10 Für Nicht-EU-Mitglieder: 11 Umsatzsteuernummer 12 Ländercode 13 Firmenadresse 14 Straße, Nr. * 15 Postfach 17 Ort * 18 Land * 19 Telefon * (bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben) 20 Fax (bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben) 21 Abrechnungs-E-Mail * 22 Informationsversand 16 Ich gestatte der Toll Collect GmbH, Informationen an die Abrechnungs-E-Mail Adresse zu senden. 23 25 ja 24 nein Ansprechpartner 26 Name (Name, Vorname) 19 Telefon (bitte Vorwahl bzw. Landesvorwahl angeben) 27 E-Mail * 99 PLZ * Im Auftrag des * Pflichtfeld Seite 1 von 2 Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 007, V 9.3 – Stand 9/2015 3 1 Benutzerregistrierung 28 Dienste 29 Internet-Einbuchung 30 Mautaufstellung Bitte ankreuzen, wenn Sie nicht für die Internet-Einbuchung freigeschaltet werden möchten. Wie möchten Sie die Mautaufstellung erhalten? (Bitte nur eine Auswahl treﬀen) 31 33 Einzelfahrtennachweis 35 36 37 GISTRIERUNG NUR ZUR ERSTRE EHMENS! RN TE IHRES UN per E-Mail als Druckdatei (PDF) 32 per Post in Papierform Wie möchten Sie den Einzelfahrtennachweis erhalten? (Bitte nur eine Auswahl treﬀen) 31 per E-Mail als Druckdatei (PDF) 32 per Post in Papierform 34 per E-Mail als Datendatei (CSV) Der Einzelfahrtennachweis kann nicht in Papierform zugestellt werden, wenn der Versand der Mautaufstellung per E-Mail erfolgt. Sobald Sie registriert sind, erhalten Sie die Möglichkeit, das Toll Collect Kunden-Portal zu nutzen. Zahlungsweise 38 Bitte wählen Sie eine Zahlungsweise aus: 39 Zahlungsmittel mit Zahlungsgarantie, z.B. Kreditkarte Bitte verwenden Sie zur Auswahl der gewünschten Kreditkarte das Formular "Zahlungsmittel mit Zahlungsgarantie" und senden Sie es zusammen mit diesem Formular "Benutzerregistrierung" an Toll Collect. 40 Guthabenabrechnung Sie können sich nur bei ausreichender Deckung Ihres Benutzerkontos in das Mautsystem einbuchen. Sie können auch das Lastschriftverfahren Guthabenservice nutzen. Informationen finden Sie unter www.toll-collect.de/lastschrift. Die bereits ausgefüllten Formulare senden wir Ihnen nach Eingang Ihrer Benutzerregistrierung zu. 41 Tankkarte 42 Bis die ausgewählte Zahlungsweise eingerichtet ist, werden Sie unabhängig von Ihrer Auswahl auf die Zahlungsweise Guthabenabrechnung registriert. Dadurch können Sie Ihre Fahrzeuge schneller registrieren und OBUs einbauen lassen. 43 Ich versichere, dass alle Angaben vollständig und korrekt sind. Die Toll Collect GmbH wird Ihre Daten für Zwecke der Vertragsabwicklung speichern, verarbeiten und nutzen. Bitte verwenden Sie zur Auswahl der gewünschten Tankkarte das Formular "Zahlungsmittel Tankkarte" und senden Sie es zusammen mit diesem Formular "Benutzerregistrierung" an Toll Collect. Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der Toll Collect GmbH. Die AGB sind im Internet unter www.toll-collect.de/agb erhältlich oder können von der Toll Collect GmbH angefordert werden (Anrufe aus Deutschland: 0800 222 2628 **, Anrufe aus dem Ausland: 008000 222 2628 **). 44 Ort, Datum * 46 45 Unterschrift und ggf. Firmenstempel * Bitte schicken Sie das Formular mit rechtsgültiger Unterschrift und Firmenstempel an folgende Adresse: Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Deutschland oder faxen Sie es an die Nr.: +49 180 1 222628 ***. 47 ** kostenfrei, Mobilfunkpreise können abweichen 48 *** innerhalb Deutschlands: Festnetzpreis 3,9 ct/min; Mobilfunkpreise maximal 42 ct/min 99 Im Auftrag des * Pflichtfeld Seite 2 von 2 Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 007, V 9.3 – Stand 9/2015