役員等に関する誓約書

（法人の場合）
役員等に関する誓約書
役員名又は構成員名
その他の会社の役員の兼務状況（会社名及び業務内容）
当該法人（法人名を記載のこと）の役員及び構成員の構成は、液化石油ガスの保安の確
保及び取引の適正化に関する法律第 31 条の「役員又は構成員の構成が保安業務の公正な遂
行に支障を及ぼすおそれがないもの」であることを誓約します。
平成
年
福
県
島
月
知
日
事
名
称
代表者氏名
住
印
所
（備考）1 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。
2
役員名及び構成員名欄には、当該申請に係る法人の役員名等を記載するこ
なお、構成員（社員等）が多数である場合は、筆頭者名（例：筆頭株主等）
他○○名と記載すること。
3 その他の会社の役員の兼務状況欄には、当該申請に係る法人の役員について
のみ記載すること。

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