保安業務以外の業務を
行っている場合の誓約書
当該法人（法人名又は個人名を記載のこと）は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の
適正化に関する法律第 31 条の「保安業務以外の業務を行うことによって保安業務の的確な
遂行に支障を及ぼすおそれ」がないような保安業務遂行体制を整備していることを誓約し
ます。
平成
年
福
県
島
月
知
日
事
名
称
代表者氏名
住
（備考）1 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。
所
印