Title Author(s) Citation Issue Date 成人生体部分肝移植術を受けた患者の心理変化に合わせ た移植看護 : フィンクの危機理論を用いた分析をもとに 岡本, 麻衣 大阪大学看護学雑誌. 13(1) P.25-P.31 2007-03 Text Version publisher URL http://hdl.handle.net/11094/56831 DOI Rights Osaka University 一報告一 成 人 生 体 ～ 部 分 肝 移 植 術 を 受 け た 患 者 フ ィ ン ク の 危 機 モ デ ル を 用 岡 本 The change with adult -Analysis of 変 化 麻 衣 psychological condition living-donor with the の 心 理 的 い て ～ liver crisis Okamoto 要 in patients transplantation model of Fink- M. 旨 本 研 究 は、成 人 生 体 部 分 肝 移植 術 の レシ ピエ ン トが入 院か ら退 院 ま で の 間 の心 理 的 変化 につ い て明 らか にす る こ とを 目 的 と した 。分 析 に は 、フ ィ ン ク の危 機 モ デ ル を用 い た 。成 人 生 体 部 分 肝 移 植 術 を 受 け た 患者6名 を分 析 した結 果 、以 下 の 4点 が 示 唆 され た。 1.入 院当初は、「 移 植 しか な い 」とい う現 実 を 受 け止 め ざ る終 え な い 状 態 で あ り、承 認 の 段 階 にい る。 2.移 植 で き ない か も しれ な い 、移 植 して も再 発 す る か も しれ ない とい う事 実 は、どの 段 階 に あ って も、衝 撃 の 段 階 へ 逆 戻 りす る。 3.移 植 経 験 者 との 面 談 は 、精 神 的 支 え とな り、承認 、適 応 の 段 階 へ 移 行 す る要 因 とな る。 4.今 後 の生 活 へ の 身 体 的 な 不安 が残 っ て い る と、退 院 ま で に適 応 の 段 階 へ 移 行 で き な い。 大 阪大 学 医 学 部 附 属 病 院 消 化器 外 科 病 棟 一25一 大 阪 大 学 看 護学 雑 誌VoL13Nα1(2007) 心理 的変 化 に つ い て 分 析 した。 なお 、デ ー タ の信 頼 性 を 1.は じめ に 高めるために、 分 析 過 程 で は 当病 棟5年 目以 上 の経 験 を有 1964年 よ りわ が 国 で成 人 生 体 肝 移 植 術 が行 われ 始 め て す る他 看 護 師 に ス ーパ ー バ イ ズ を受 け た。 か ら、成 人 生 体 肝 移 植 術 施 行 数 は 年 々 増 加 の一 途 を た ど 2)デ り、2004年 に保 険適 応 疾 患 が 拡 大 して か らは そ の 数 を さ 機 モ デ ル につ い て 以 下 の よ うに定 義 し4段 階 に 分 け た 。 らに延 ば し続 け て い る。 当科 に お い て も、1999年 よ り成 ① 衝 撃 の段 階:圧 倒 され そ うな 現 実 を前 に し、強 い 不 安 人 生 体 肝 移 植 術 が施 行 され 、50名 以 上 の レシ ピ エ ン トの に 襲 わ れ る段 階 。 パ ニ ッ ク状 態 。不 眠 や 動 悸 、め ま い な 看 護 に携 わ っ て き た 。 ど生 理 的 随伴 症 状 が 出 現 す る こ と もあ る。 ー タ の分 析 方 法:分 析 に使 用 した フ ィ ン ク の 危 成 人 生 体 部 分 肝 移 植 術 の 主 な 特 徴 は 、健 康 な 家 族 の体 ② 防御 的 退 行:自 分 に 起 こ った 現 実 か ら 目をそ む け る た に メ ス を 入 れ る こ と、治 療 が複 雑 で あ り、術 後 の 生 活 が め に 、現 実 逃 避 、否 認 な ど の 防御 規 制 を用 い て対 応 す る 大 き く変 化 す る こ とで あ り、レシ ピエ ン トの 心 理 的 変 化 段 階 。防 御 規 制 を用 い る こ とで 、不 安 の 軽 減 や 衝 撃 の 段 に 大 き く影 響 を 及 ぼす 。 しか し、レ シ ピエ ン トの 心 理 的 階 で み られ た 身 体 症 状 は 回 復 す る。 変化 に つ い て 分 析 され た先 行 研 究 は 少 な い 。 ③ 承 認 の 段 階:少 しず つ 現 実 をみ つ め て い く中 で、再 び そ こで 今 回 、成 人 生 体 部 分 肝 移 植 術 の レシ ピ エ ン トが 苦 悩 し、強 い葛 藤 を経 験 す る段 階。防 御 的 退 行 で 経 験 し 入 院 か ら退 院 ま で の 間 の 心 理 的 変 化 につ い て 明 らか に す た一 時 的 な 不 安 の軽 減 で は 、解 決 で きな い 現 実 を前 に 、自 る こ と を 目的 に 、当 院 で の 過 去 の事 例 を振 り返 り、 フ ィ 己像 の喪 失 を 経 験 す る。 ン ク の危 機 モ デ ル を用 い て分 析 した。 ④ 適 応 の段 階:現 実 を認 め 、新 しい 自 己像 や 価 値 観 を築 く努 力 が な され る段 階 。危 機 の望 ま しい 段 階 。 皿.研 1.研 究 期 間:2004年9月 究方法 5.倫 ～12月 理 的 配 慮:個 人 が特 定 され る よ うなデ ー タ を 削 除 し、収 集 した デ ー タ は研 究者 が 管 理 した 。 2。 対象:2002年 ～2004年 に 消 化 器 外 科 に お い て成 人 生 体 部 分 肝 移 植 術 を受 け、退 院 され た 患 者6名 3.方 1)デ 皿.結 法 1)対 ー タ収 集 法:診 療 録 、看 護 記 録 の 経過 記 載 よ り、 事 例 者 年 齢 属 ～61歳)で 、 性 別 は 男5名 女1・ 名 で あ っ た 。 病 名 は 、 肝 細 胞 癌(HCC)5名 した 。得 られ た デ ー タ を フ ィ ン クの 危 機 モ デ ル を参 考 に 表1患 象 の 属 性(表1) 年 齢 は 、 平 均55.7歳(48歳 処 置 、検 査 、看 護 介 入 前 後 の レシ ピエ ン トの言 動 を抽 出 果 発 性 胆 汁 鬱 滞 性 肝 硬 変(PBC)1名 で 、 術 式(グ 性 性 別 現 疾 患 (歳) A 60代 男 肝 細 胞 B 50代 男 肝 細 C 40代 男 肝 D 60代 男 肝 E 50代 男 F 50代 女 シ ピ エ ン 関 係 ・ 年 齢(歳) 癌 息 子 ・20代 胞 .癌 息 子 ・30代 細 胞 癌 息 子 ・20代 細 胞 癌 息 子 ・30代 肝 原 レ 硬 発 変 性 胆 汁 性 肝 硬 変 26一 娘 ・20代 娘 ・20代 ト と の 原 ラ フ ト) 大 阪 大 学 看 護 学 雑 誌Vo1.13No.1(2007) は 、右 葉3名 左 葉2名 は、 息 子5名 娘1名 後 区 域1名 で あ っ た。 ドナ ー 平均27.8歳(20歳 り、移 植 しな けれ ば な らな い 現 実 か ら 目を そ む け た い と ～35歳)で 思 う状 態 に あ っ た(防 御 的 退 行)。 そ こで 、移 植 経 験 者 あ っ た。 2)分 と の面 談 を計 画 した と こ ろ 、面 談 後 は 「 手 術 して 一 ヶ 月 析結果 しか た っ て な い の に 元 気 そ うや っ た。」「 移 植 後 のイ メ ー ① 術 前 ・術 後 を 通 しフ ィ ン ク の危 機 モ デ ル を段 階 通 りに ジが つ い て安 心 した。」「 移 植 の 先 輩 が い て、ま た い っ で 進 ん だ事 例(A氏) も話 した り聞 い た りす る こ とが で きる よ うにな っ て 、不 術 前:入 院 時 の 問 診 よ り、移 植 へ の 経 緯 を、 「これ 以 上 安 が 少 な くな っ た。」 と笑顔 で話 され 、移植 経 験 者 との 肝 動 脈 塞 栓 術 をや っ て も悪 くな って い く か ら、移 植 しか 面 談 に よ り、移 植 を前 向 き に と らえ る こ とが で きて い た ない っ て い わ れ た。」 と話 され て い た こ と、及 び数 回 に (適応 の 段 階)。 しか し、手 術 直 前 「(ドナ ー で あ る)息 わ た る肝 動 脈 塞 栓 術 で も治 療 が 困難 にな っ た肝 臓 癌 に対 子 の こ と も 考 え る し。」「で きな い 人 もお る か ら 自分 は 幸 し、生 体 肝 移 植 術 が 最 後 の治 療 法 で あ る と受 け止 め て い せ な ん や ろ うけ ど、人 間 、欲 が あ る か らな あ。」 と胸 中 た(承 認 の 段 階)。 術 前 オ リエ ンテ ー シ ョ ン時 、 「 イン を 語 られ 、手 術 に 対 す る動 揺 や 苦 悩 が 認 め られ た(承 認 ター ネ ッ トで 調 べ てA病 院 に決 め ま した。手術 後 は ど の の 段 階)。 く らい で 退 院 で き ます か?手 術 中は 眠 っ てい るの です 術 後:手 術 後 は一 時 、 「 イ ライ ラす る!」 「 食欲 ない か?手 術 が 近 づ い て くる と色 々 心 配 にな る ね。」「 費用 の わ!」 「 は み が き め ん ど く さい!」 とい う現 状 に 対 す る こ と も気 にな る し。」と移 植 を 受 け な けれ ば な らな い 現 否 定 的 発 言 がみ られ た(防 御 的 退行)。 術 後8日 実 を受 け 止 め、手 術 に 関 す る不 安 の表 出 が 示 され た。手 「眠剤 飲 ん で も寝 られ な い!」 と不 眠 に 対 し苛 立 ち を訴 術 日が近 づ く と 「 何 か怖 くな って き た わ。」 「なん か あ っ え た こ と が あ っ た が 、一 方 で 「寝 られ ない け ど、気 に し た ら寿 命 や と思 うわ。刺 身 も あ か ん か?温 泉 も?」 とパ て も仕 方 ない 、 開 き直 る。」 「焦 らな い よ うに す る。」 と、 ン フ レ ッ トの 内 容 に触 れ た 具 体 的 な 不 安 、質 問 の一 方 穏 や か に語 る こ とが で き た。現 状 を 受 け止 め よ う と し て で、 「 手 術 後 落 ち着 い た ら中 国 へ旅 行 に行 き た い。そ れ 葛藤 して い る状 況 が み られ た(承 認 の 段 階)。 この 時期 、 を励 み に 頑 張 る。」 と前 向 き な 発 言 が 聞 か れ た。 これ は 、 看護 師 は 昼 夜 間 わず 、B氏 の 訴 え を傾 聴 し、医 師 に眠 剤 現 実 を み つ め る苦 悩 と、強 い 葛 藤 の経 験(承 認 の 段 階) 変 更 依 頼 を何 度 も試 み対 応 した 。退 院 前 も同 様 、 「これ と、現 実 をみ つ め今 後 に 意 欲 を認 め た状 態(適 応 の 段 か ら ど うな るの か、次 の治 療 とか 再 発 した ら ど うす る の 階)が 繰 り返 され て い た。 この 時 期 、看 護 師 は 、移 植 パ か 、仕 事 の こ とな ど考 えて しま う。」 と将 来 の 不 安 を話 ン フ レ ッ トに沿 っ て、A氏 の質 問 を 中 心 に術 前 指 導 を進 しな が ら も、現 実 を受 け止 め よ うとす る姿 勢 がみ られ めて い っ た。 た。 術 後:術 後1日 目の経 過 記録 に は、 「 息 で き な くて 苦 し 目 には 、 ③ 術 前 、手 術 中止 の 可能 性 が 出現 し衝 撃 の段 階 を 経 験 か っ た け ど、楽 に な りま した 。横 に 向 い た りで き ます した 事 例(C氏) か?手 足 弱 った な あ。力 入 りま せ ん 。」「こん な に 起 き上 術 前:入 院 時 「で きれ ば移 植 した くな い 。移 植 しか な い が っ て も よい の で す か?す ご い で す ね え。」と抜 管 直 後 の な ら仕 方 な い 。」 と話 され 、現 実 を受 け止 め ざ る終 え の 驚 き の 表 現 が 記 され て い た。A氏 に とっ て は 術 後 の状 な い 状 態 に対 し葛 藤 が認 め られ た(承 認 の段 階)。 入 院 態 が 術 前 抱 い た イ メー ジ よ り も良 い もの で あ り、「 でき 後 、術 前 の必 須検 査 で あ る精 神 科 受 診 時 に は 「こ のま ま る こ と」へ の 満 足 感 が得 られ て い た。術 後7日 の 状 態 で 悪 な って も え え。」 「 別 に移 植 す る とは 、聞い て 目 に肝 生 検 の 可 能 性 の 説 明 に対 し不 安 を 述 べ て い た が、検 査 不 要 な い 。」、ま た妻 に 「手 術 しな けれ ば あ か ん の か な?」 、 と説 明 され 、安 心 感 が 認 め られ た(適 応 の 段 階)。 そ の 「(ドナ ー で あ る)息 子 の 今 後 が気 に な る 」、看 護 師 に は 後 、A氏 は 経 過 順 調 で 退 院 され た 。 自営 業 を 切 り盛 り してい る妻 の こ とや 、経 済 上 の 不 安 を ②術 後 、承 認 の段 階 で葛 藤 を続 け適 応 の 段 階 に進 まず 退 表 出 され た 。この よ うに移 植 に対 して 消極 的 な 発 言 が み 院 した 事 例(B氏) られ た(防 御 的 退 行)。 この 時 期 、看 護 師 は妻 にC氏 の 術 前:B氏 思 い を説 明 し、妻 と と も にC氏 に対 応 す る よ うに 努 め は入 院 時 よ り、家 族 特 に ドナ ー で あ る息 子 の す す め で 生 体移 植 を選 択 してい た(承 認 の段 階)。 入 院 た。 ま た 、医 師 に は 移植 し な けれ ば な らな い現 状 につ い 後 、術 後 の イ メー ジ をつ け る た め、ICU見 学 を 計 画 した て再 度説 明 す る よ う依 頼 し、機 会 を設 け た。手 術 予 定3 が 、見 学 前 に拒 否 、移 植 パ ン フ レ ッ トの 内容 に対 し 「 手 日前 、甲状 腺 癌 が み つ か り手 術 が 出 来 な くな る か も しれ 術 後 は 薬 とか難 しい こ とだ らけや な あ。」 と話 され 、移 な い 状況 とな っ た 際 、「 木 曜 に 手 術 して や!甲 状 腺 な ん 植 へ の マ イ ナ ス イ メ ー ジ を抱 く発 言 が み られ た。つ ま て治 る っ て!薬 27 も飲 む か ら。も う検 査 受 け て ば っか り 大 阪 大 学 看 護 学 雑 誌Vol.13No.1(2007) や 。 点滴 もい らん。」 と検 査 の 拒 否 を され た。移 植 しか 一 時 苛 立 ち は 落 ち着 き 、MRSAに 関す る 知 識 や 除 菌 に 関 ない 状 態 で手 術 が 出 来 な い 現 実 に遭 遇 し強 い 不 安 に 襲 わ す る技 術 を説 明 し指 導 した。 しか し、誤 薬 の エ ピ ソー ド れ た(衝 撃 の 段 階)。 これ に対 し、検 査 ・処 置 の 必 要 性 が 生 じ、内 服 薬 が 看 護 師 管 理 とな る と 「薬 飲 ん で い る の にっ い て 医師 か らの説 明 が 行 わ れ 、本 人 の思 い へ は 看 護 に飲 ん で な い っ て 言 っ て 、薬 も っ て行 く し。 も う薬 な ん 師 が 傾 聴 す る こ とで 対 応 した。 そ の 後 、手 術 は 予 定 通 り て 飲 ま な い。イ ライ ラ す る!」 と再 び苛 立 ち を表 出 され 終 了 した。 た。 これ らは 、早 く手術 を 受 け たい が熱 発 が続 き手 術 を 術 後:歩 行 ・食 事 摂 取 が 日ご とに ス ム ー ズ に行 え る よ う 受 け られ ない 現 実 に 対 し苦 悩 や 混 乱 が伺 えた(承 認 の 段 に な り、「 息 子 に も会 い に い け る?日 に 日に よ くな る わ。 階)。症 状 が落 ち 着 きMRSAの 解 除 とな り手 術 が決 定 す る 右 足 に も力 入 りだ した 。」 「 火 の 通 っ た も の食 べ る。」 と と、手 術 や 移 植 パ ン フ レ ッ トに 関 す る質 問 が 多 く聞 かれ 自 らの 状 況 ・変 化 を 話 す こ とが で き、表情 も柔 らか く た(適 応 の 段 階)。 な っ て い た。この 頃 の経 験 に 対 し回復 の実 感 が 認 め ら 術 後:術 後2日 れ 、一 方 で 、必 要 な処 置 ・検 査 に 対 し、拒 否 的 反 応 が う で こん な と こ ろに … 。妻 を 呼 べ!殺 か が え た が 、そ の都 度 医 師 か ら説 明 を 行 うこ とで 、容 易 ま だ か!情 に受 け入 れ られ た 。術 後19日 る行 動 が み られICUシ ン ドロー ム 疑 い と診 断 され た。翌 目で初 の 外 泊 と な り、帰 目のICUで 、「こ こ ど こや!わ し、な ん してや る!息 子 は け な い … 。」 と、ル ー ト ・ドレー ン を 引 っ張 院 後 、食 事 に 関 す る質 問 の 頻 度 が増 加 した 。現 実 を 見 つ 日ICUか らの 退 室 が決 定 した が 、回 復 室 で も混 乱 が 続 い め 前 向 き に対 処 し よ う とす る状 況 に あ っ た(適 応 の 段 た(衝 撃 の 段 階)。 そ こで妻 の付 き添 い を試 み た 。個 室 階)。 しか し、術 後30日 へ の転 室 時 「 安 心 した 。」 と言 わ れ 、 そ の 後 、ADLの 拡 目、肝 機 能 デ ー タが 上 昇 し肝 生 検 とな っ た 際 は 「 肝臓 のデー タが上がってい るのも よく 大 と と も に離 床 に積 極 的 に 取 り組 み 、内 服 管 理 へ も 「自 な い ら しい 。知 らな か っ た。」 と落 胆 の 様 子 が伺 わ れ た 己管 理 した い 。」 と意 欲 的 発 言 が あ っ た。環 境 に 満 足 し、 (衝 撃 の 段 階)。 そ の 後 の 治 療 に よ り、肝 機 能 デ ー タ も落 回復 の実 感 を 得 る こ とが で き、退 院 ま で 同 じ状 況 で 経 過 ち着 き退 院 が近 づ く と、内服 管 理 を は じ め、退 院 後 の 生 した(適 応 の 段 階)。 活 準 備 に積 極 的 に取 り組 め て い た(適 応 の 段 階)。 ⑤ ドナ ー で あ る息 子 や 周 りの人 へ の 思 い が フ ィ ン ク の 段 ④ 衝 撃 の段 階へ の 逆 戻 りを何 度 も経 験 した事 例(D氏) 階 の 進 行 を左 右 した 事 例(E氏) 術 前:入 院 当初 、血 糖 測 定 や 薬 の 自 己管 理 に対 し、 「 邪 術 前:入 院 時 の 問診 で は 、「 今 回 の こ と で は周 りの 人 た 魔 く さい な あ」 「薬?飲 ち も巻 き込 ん で しま っ て 。」「とに か く手術 は お ま かせ し ん だ よ うな 気 は す る。寝 る前 の 血 糖 測 定 は して!」 な ど医 療 者 へ の 依 存 的 な 発 言 が 聞 か て 元気 に な っ て返 す しか な い と思 っ て い ま す 。」 と、周 れ た(防 御 的 退 行)。 こ の 時期 看 護 師 は 、 自己 管理 へ の 囲 を 心 配 す る発 言 が あ っ た 。自分 自身 の思 い が 抑 圧 され 意 識 付 け を 行 うよ うに 努 め た。入 院14日 て い た(防 御 的 退行)。 移植 パ ン フ レ ソ トな ど手 術 に 関 目、医 師 よ り 術 後 透 析 が 必要 に な る 可 能 性 を説 明 され 「 移 植 した ら す る情 報 収 集 に は消 極 的 で 、「 パ ン フ レ ッ トは 読 ん で な 95%の 確 率 で透 析 ら しい 、大 変 な の は 知 っ て い る。も う い 。必 要 最 低 限 の知 識 は 必 要 だ が 、い ろい ろ考 え る か ら 一 つ 、悪 い こ とが み っ か っ た ら こ こか ら飛 び 降 りな あ か そ れ 以 上 の 知識 は 入 れ た くな い。移 植 す る決 意 で 来 た。 ん な あ。」 と落 胆 の 表 情 で 話 され た 。腎機 能 ボ 悪 化 す る 人 そ れ ぞ れ 術 後 は 違 うだ ろ う し、別 に 話 も 聞 き た くな とい う新 た な喪 失感 を表 明 した(衝 撃 の段 階)。 看 護 師 い。」 と話 され 、現 実 を 直視 で き な い 様 子 が伺 え た(防 はD氏 の思 い を傾 聴 した。手 術 が近 づ く につ れ 「 気力 で 御 的退 行)。 しか し、徐 々 に術 前 日ま で に パ ン フ レ ッ ト 頑 張 る わ 。透 析 も受 け な あ か ん しな。」 と前 向 き 発 言 に 内容 につ い て の 具体 的 な 質 問や 相 談 を され る よ うに な 変 わ り、透 析 に 関 す る情 報 収 集 を 始 めた 。少 しず つ 現 実 り、移 植 経 験 者 との 面 談 に も応 じ られ た。 「 気 が小 さい を みつ め て い く様 子 が伺 えた(承 認 の 段 階)。 しか し、 か らな あ。 しん どい 時 に どれ だ け頑 張 れ る か だ な あ。で 持 続 す る 発熱 の 原 因 検 索 の 結 果 、尿 か らMRSAが 検 出 さ も、サ イ コ ロ 振 って しま っ た し、や る しか な い。」と話 れ 手 術 延 期 が決 定 した。現 状 説 明 直 後 、涙 ぐみ な が ら され た 。この よ うに 少 しず つ 現 実 を 受 け 止 め てい く こ と 「 熱 もっ と上 が る の か な?明 が で きた(承 認 の 段 階)。 ま た 、手術 前 最 終 の イ ン 日の 朝起 き て 、ま たふ らふ ら した ら怖 い か ら うちの もん に とま っ て も ら うわ 。」と フ ォ ー ム ド・コ ンセ ン ト後 「ドナ ー の 息 子 の こ とが 大 き 落 胆 と大 きな 不 安 を 表 出 され た(衝 撃 の段 階)。 そ の 後 、 な 問題 や 。 自分 の こ と、例 えば 痛 み や 麻 酔 の こ と と か小 手術 延 期 に よ る 転移 へ の 不 安 や 持 続 す る発 熱 に 対 し、苛 さな不 安 は 気 に な らな くな る。」と最 後 ま で 自 らの 手 術 立 ち を表 出 され る こ とが 多 く な っ た。そ こで看 護 師 は妻 よ り ドナ ー の思 い を優 先 され て い た。 の付 き添 いや 外 出 を調 整 し、D氏 の気 分 転 換 を 図 っ た。 術 後:術 後2日 28 目、ICUで 離 床 を す す め て い く 中、強 い 大 阪 大 学 看 護 学 雑 誌VoL13N().1(2007) 倦 怠 感 を訴 え 「承 張 っ てい る。息 子 に肝 臓 を も ら っ てい が あ っ た(防 御 的 退 行)。 手術 直 前 の イ ン フ 寿 一 ム ド ・ る し、頑 張 らな あ か ん 。」 と強 く言 わ れ て い る。翌 日、 コ ンセ ン トに よ り再 発 の 可能 性 を説 明 され 、「シ ョ ック 当科 に転 棟 し、 ドナ ー で あ る息 子 と面 会 され る と、「頑 だ け ど仕 方 な い 。他 の患 者 さん も元 気 にな っ て い る。」 張 るの は 、頑 張れ る。 息子 の こ とを 思 っ た ら。」 と、流 「怖 い け ど頑 張 る しか な い 。」 と、イ ン フォ ー ム ド ・コン 涙 しが ら話 され 、術 後 も 自己 の 抑 圧 が 続 い た(防 御 的 退 セ ン ト中 の シ ョ ック か ら、現 実 を受 け止 め る気 持 ち が 語 行)。 一 方 、看 護 師 に は 術 後 不 眠 が続 く こ と に対 し苛 立 られ た(承 認 の 段 階)。 ちを 表 出 され 、術 後7日 目、 息子 の話 に な る と 「ほ ん ま 術 後:術 後ICUで は 「も う 自然 の ま ま死 に た い 。何 も し は く手 術 した くな か っ た。」 と、流 涙 され る場 面 も あ っ な くてい い 。殺 され る 。医 者 も看 護 婦 も信 用 で き な い 。 た。 この よ う に、移 植 を した 現 実 を前 に 自己 を 表 出 し現 も う、何 も しな い で1」 と訴 え られ 、ICUシ ン ドロー ム 実 を 受 け止 め よ うと苦 悩 が 認 め られ た(承 認 の 段 階)。 が疑 われ た た め 、 翌 日ICUを 退 室 した。 そ の 夜 も 「部 屋 しか し、 日常 生 活 の 中 で、出 来 る こ と が一 っ 一 っ 増 え て 暗 くな る と怖 い … 。」 と強 い 不 安 が認 め られ た(衝 撃 の い き 「出 来 る こ と が増 え て き た!」 と 回復 の 実 感 を 得 る 段 階)。 数 日後 、状態 が 落 ち着 きADLの 拡 大 が 見 られ 始 こ とで 、心 理 的 安 定 が み られ 始 め た(承 認 の 段 階)。 そ め た術 後15日 の 後 、経 過 が 良 好 に進 み、一 時 退 院 の 話 も 出 始 め た 時 、 検 査 目は 、病 室 で 娘 とと も に流 涙 され 、翌 日、夜 中お む 退 院 後 の 具 体 的 な 生 活 につ い て 語 り、今 後 自 らで 管 理 し つ 内 に便 を す るな ど退 行 行 動 が み られ た(防 御 的 退 行)。 た い とい う欲 求 が み られ た(適 応 の段 階)。 しか し、 ド 目、急 性 拒 絶 が 疑 われ 肝 生検 を 施 行 した。 .拒 絶 反 応 が 示 唆 され た24日 目、「他 の 臓 器 が ダ メ に な っ ナ ー で あ る息 子 が 退 院 す る 一方 で術 後 急 性 拒 絶疑 い にて て も あ き らめ ま す 。だ け ど、せ っか く も らっ た も のだ か 肝 生 検 を受 け る こ とに な っ た。「 検 査 ば っか りや と本 当 ら肝 臓 だ け は うま くい っ て ほ しい0娘 た ち が 成 長 す る 姿 に しん どい 。 これ で も一 生 懸 命 頑 張 っ て い る。で も 、い をせ め て あ と10年 は 見 た い の。」 と流涙 され た 。拒 絶 反 わ れ た こ とは ち ゃ ん とや る。ナ ー ス コ ール は 面 倒 か け た 応 とい う現 実 を 前 に苦 悩 す る気 持 ちが 語 られ た(承 認 の くな い か ら極 力 押 さな い 。人 に 世 話 され る の は嫌 。で 段 階)。 そ の 後 の 処 置 、投 薬 に よ りデ ー タ も落 ち 着 き 、 も、仕 方 な い か ら … 。」 と、消極 的 な 発 言 が み られ た 退 院 準備 が 始 ま る と、試 験 外 泊 を繰 り返 した 後 、退 院 後 (衝撃 の 段 階)。 しか し、そ の 夜 看 護 師 に 対 し、 「 愚痴 の生 活 に つ い て 具 体 的 な 質 問 が あ った 。拒 絶 反 応 が改 善 言 っ て しま っ て。」 と謝 罪 し、息子 の退 院 で 今 ま で の気 した こ とで 、新 た な 自 己像 を構 築 す る た め の 努 力 が認 め 張 りが 、な くな っ て しま っ た こ とを 話 され た(承 認 の 段 られ た(適 応 の段 階)。 階)。 これ を機 に 、看 護 師 はE氏 と と もに 当面 の 目標 を 1V.考 具 体 的 に 設 定 し書 面化 した 。同 時 に 、E氏 の 思 い を尊 重 しな が ら 自立 して 行 うこ と と看 護 師 が介 助す る こ とを 具 察 今 回取 り上 げ た6例 は、全 て 、異 な っ た 経 過 を た ど っ 体 的 に決 め た。以 後 、拒 絶所 見 は 改 善 され 、E氏 は遠 慮 てい た。フ ィ ン ク の 危機 過 程 を 概 ね 段 階 通 り進 ん でい た な くナ ー ス コー ル を使 用 す る よ うに な り、退 院 後 の 生 活 も の はA氏1例 に 関 す る質 問 をす る よ う に な っ た。こ の よ うに 退 院 に 向 術 後 の両 期 、も し くは い ず れ か で4つ の段 階 を行 き つ 戻 け積 極 的 な姿 勢 を認 め た(適 応 の 段 階)。 りつ して い た。 ⑥ フ ィ ン クの 危 機 モ デ ル の 逆 戻 りを術 前 ・術 後 で 経 験 し 1.術 前(図1) た事 例(F氏) で あ り、そ の 他5例 に お い て は、術 前 ・ D氏 以 外 の5名 にお い て 、入 院 当 日、移 植 に 至 った 経 緯 術 前:入 院 時 の 問 診 よ り、 「 い ざ移 植 す る っ て な っ た ら や 移 植 へ の思 い が 記 録 され て い た。 こ こ では 、移 植 を す ま た怖 くな っ て き た。早 く手 術 して も ら って 、早 く よ く る た めの 入 院 で あ る と理 解 し、入 院 を迎 え た反 面 、A、C な らな い と。」「わ か ら ない こ とば か りで す 。」と避 け ら 氏 が 述 べ た 「移植 しか ない 」患者 とい う現 実 の 中 くB、C、 れ な い手 術 を前 に葛 藤 して い る発 言 が聞 かれ た 。手 術 日 E氏 の よ うに ドナ ー で あ る子 供 らを案 じる親 と しての役 割 が延 期 に な った 後 に は 「 眠 れ な い 時 間 は あ る。」「手 術 が の間 で苦 悩す る 姿 が あ っ た。生 体肝 移植 は 、他 の 治 療 法 決 ま る ま で 不 安 。決 ま って も不 安 。」「不 安 だ け どや る し と大 き く異 な り、脳 死 移 植 以 外 の治 療 法 が な い 緊 迫 した か な い。」と不安 な 思 い か ら現 実 を受 け止 め きれ な い 状 状 況 下 、健 康 で あ る ドナ ー の 体 に メ ス を入 れ な け れ ば な 況 に あ り、揺 れ 動 い て い た(承 認 の 段 階)。 入 院9日 目 らな い た め 、レシ ピエ ン トは 手 術 を受 け る 直 前 ま で 葛 藤 「手術 を して頑 張 らな い と、 と思 っ て い る け れ ど も、何 を繰 り返 す こ とが 考 え られ る。特 に 、C、D氏の よ うに、手 も 自覚 症 状 が な く て本 当 に手 術 しな い と い け ない の か 術 が 出 来 な い 可能 性 が 出 た ときや 、F氏の よ うに 移植 前 の な … と も思 う。」 と、現 実 か らの逃 避 が うか が え る 発 言 説 明 内容 に よっ て は容 易 に衝 撃 の段 階へ 戻 る こ と とな る。 一29 入院 A氏 B氏 C氏 ヒ ④ <:三 認⇔重:) 防御的退行 .承 認 適応 唾 〉(亟防御的退行) D氏 衝撃 E氏 F氏 衝撃 ④ (塵 的退行) C認) 図1入 承認 (畝(垂) 承認 (亟 御的退行 0 ・(一 衝撃 ～) ua O i 退院 手術 一 孤 「( ＼ 塑 的退行 承認 啀 術 ll蒲 ll蒲 跚手術 1匯 術 院 か ら退 院 ま で の フ ィ ン ク の 危 機 モ デ ル を用 い た 心 理 的 変 化 (:適 応 ) (亟 的 退行) 適応 承認 適応 衝撃 (衝 撃) 唾 唖)適 丶 承認 (適 応) 応 承認 衝撃 く垂 的退行 ④ } 適応 承認 墨 璽 璽 璽 璽 C O w zO ズ f」O Ov .._. 大 阪 大 学 看 護 学 雑 誌Vol.13No.1(2007) こ の よ うに レシ ピエ ン トの思 い は 複 雑 で 、常 に揺 れ 動 い 急 性 拒 絶 は 強 い 恐 怖 と な る。肝 生 検 を うけ る レシ ピエ ン てい る た め 、次 の 段 階 へ 進 む た め に は 、看 護 師 が 移 植 に トの気 持 ち を考 慮 し、そ の 後 の 治 療 へ 前 向 き に参 加 で き 至 っ た経 緯 や 家 族 関係 、キ ーパ ー ソ ンな どを 早 い 段 階 で る よ う、ケ ア して い く こ と も看 護 師 と して 必 要 とな る。 B氏 を 除 く5名 は 、退 院 ま で に適 応 の段 階 へ移 行 し、退 十 分 に理 解 し、 適 切 な援 助 を行 う必 要 が あ る と思 わ れ る。 ま た、E、F氏 で は 知 識 習 得 の 必要 性 や 手 術 の必 要性 は 院 後 の 生 活 に前 向 きな 姿 勢 で のぞ ん で い た。B氏にお い て 理 解 して い るが 、防御 的退 行 の 段 階 で抑 圧 や 現 実 逃 避 と は 、術 後 不 眠 症 状 の 改善 が認 め られ な い こ とで 、今 後 の い っ た方 法 を用 い て 不安 を軽 減 して い る様 子 が うか が え 生 活 へ の 不安 が 解 消 され ず 、承 認 の 段 階 で の 葛 藤 が うか た。移植 後 の 生 活 に は 、正 しい 知 識 と管 理 能 力 が 必 要 で が えた 。移 植 後 の 身 体 的 な 回復 が 心 理 的 な 安 定 に影 響 す あ る た め 、手 術 が 治 療 の終 わ りで な い こ とが レシ ピエ ン る こ とが 示 唆 され た 。 トの更 な る 負 担 とな り、そ の現 実 の 全 て を受 け入 れ る こ と は容 易 で は な い こ とが 改 め て 理解 で き た。そ の 心 理 的 V.ま とめ 変 化 の 中 、手 術 後 の 生 活 に 目 を 向 け 、関 心 を持 ち 始 め る 1.入 院 当初 は 、 「 移 植 しか な い 」 とい う現 実 を 受 け 止 め の は、承 認 の 段 階 で あ るが 、具 体 的 な 質 問 が 聞 かれ る た ざ る終 えな い 状 態 で あ り、承認 の 段 階 に い る。 め に は、そ の段 階 で 心 理 的 に安 定 して い る こ とが 必 要 で 2. 移 植 で き な い か も しれ な い 、移 植 して も再発 す るか あ っ た。そ の た め 、知 識 の 提 供 の タ イ ミ ン グや レシ ピエ も しれ な い とい う事 実 は 、 どの 段 階 に あ っ て も、衝 ン トの 管 理 能 力 を正 し く判 断 す る こ と が看 護 師 に求 め ら 撃 の段 階 へ 逆 戻 りす る。 れ る。 移植 経 験 者 との 面 談 を行 っ たB、F氏 3. 移 植 経 験 者 との 面談 は 、精 神 的 支 え とな り、承認 、適 応 の段 階 へ移 行 す る要 因 とな る。 は 、 具 体 的 なイ メー ジ を 良 い も の と して 抱 く こ とが で き、 医療 者 とは 4. 違 っ た精 神 的 支 え を得 た こ とで 、承 認 、適 応 の段 階へ 移 今 後 の 生 活 へ の 身 体 的 な 不 安 が 残 って い る と、退 院 ま で に適 応 の段 階 へ 移 行 で き ない 。 行 す る こ とが で き た もの と推 察 され る。 2.術 後 W.参 D、F氏は 、手術 を き っ か け に衝 撃 の段 階 へ 移 り、パ ニ ッ 1) 野 間俊 一 肝 移 植 に 伴 う精 神 科 的 問 題.臨 床 精 神 医 ク状 態 に 陥 っ た。精 神 科 医 か らはICUシ ン ドロ ー ム の疑 い 学 講 座S7巻,総 と診 断 され て い た 。両 氏 と も、当科 へ 転 棟 後 しば ら く し 315,中 て か ら衝 撃 の段 階 を 脱 してい た。両 氏 に 共 通 す る術 前 の 考 文 献 合 診 療 に お け る 精 神 医 学,p.308- 山 書 店,2000 2,) 佐 藤 喜 一 郎:臓 器 移 植.臨 床 精 神 医 学 講 座,松 下正 エ ピ ソー ドと して は 、入 院 後 術 前 ま で に 一 度 衝 撃 の段 階 明 ほ か(編),第17巻,リ エ ゾ ン 精 神 医 学 ・精 神 科 を経 験 した こ とが 挙 げ られ るが 、C氏に も 同 じ経 験 が あ る 救 急 医 療,p.166-174,中 山 書 店 、1998 こ と よ り、必 須 条件 で は な い と考 え られ る。 3) A、E氏 の よ うに 術 後 早 期 に、回復 の実 感 を 得 る こ とが 岡 堂 哲 雄 ・鈴 木 志 津 枝:「 シ リー ズ 」患 者 ・家 族 の 心 理 と 看 護 ケ ア ⑤,危 で き る と、容 易 に 適 応 の段 階 へ移 行 し、セ ル フ ケ ア 向 上 、 67,中 ADL拡 大へ 意 欲 的 に取 り組 む こ とが で き る。一 方 で 、E氏 の よ うに 、 ドナ ー で あ る息 子 、支 え て くれ る妻 へ 早 く元 気 に な っ て返 した い とい う気 持 ち が強 い と、そ の 思 い が プ ラ ス に 働 く反 面 、肝 生 検 を 機 に表 出 され た 罪 悪 感 と し て働 く こ とが わ か っ た。看 護 師 は 、患 者 が背 負 っ て い る 社 会 的役 割 や 家 族 的役 割 を把 握 してお く必 要 が あ る。ま た ドナ ー や キー パ ー ソン へ の 思 い を、逆 に、 フ ィ ン ク の 危 機 モ デ ル に お け る適 応 の 段階 へ 移 行 す る力 と して 活 用 す る必 要 が あ る。 術 後 肝 生 検 を行 ったC、E、F氏は肝 生 検 を機 に衝 撃 の 段 階 へ 逆 戻 り し、今 ま で表 出 され ず に い た 移 植 へ の 思 い を 語 って い た。術 後 肝 生 検 は 、そ の 多 くが 急 性 拒 絶 を疑 わ れ た 時 に施 行 され る も の で あ り、レ シ ピエ ン トに と っ て 31 機 的 患 者 の 心 理 と看 護,p.60- 央 法 規 出 版,2000
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