佐 世 保 高 公開講座・一般教養講座 専 受講申込書 募集期間 ： 平成２８年１０月３日（月） ～ 平成２８年１１月１８日（金） 申込代表者（原則として保護者） 申込日：平成２８年 月 フリガナ 氏 名 住 所 〒 - 緊急連絡先：TEL （ ） ― E-mail ＠ 講 座 名 実 施 日 乾電池で雷を！？～五感を刺激するプラズマ科学～ 12月23日（金） 受講希望者 (住所)〒 ※申込代表者と同じ場合は「同上」 フリガナ 氏名 同保 意護 の者 有の 無方 の (Tel) 整理 番号 (学校名・学年) 生年月日 性別 年 月 男 ・ 女 日 生 (住所)〒 フリガナ １ (Tel)（ 氏名 生年月日 性別 年 月 男 ・ 女 日 生 ） - ） - ） - (学校名・学年) (住所)〒 フリガナ ２ (Tel)（ 氏名 生年月日 性別 年 月 男 ・ 女 日 生 (学校名・学年) (住所)〒 フリガナ ３ (Tel)（ 氏名 生年月日 性別 年 月 男 ・ 女 日 生 (学校名・学年) 家族・学校関係者見学希望者 当日の見学をご希望される家族や学校関係者の方は、以下の欄にご記入ください。 (フリガナ) (フリガナ) 氏名： 氏名： (フリガナ) 氏名： ※受講の申込みにあたっては、必ず裏面の注意事項をご確認いただき、本申込書に必要事項を記入のうえ、 郵送、FAXまたはEメール添付で申し込みください。 日 【注意事項】 ・当日の実験の様子などの写真は、本校のＨＰや広報誌等で掲載させていただく場合があります。本申込書の 提出をもって、写真掲載について同意いただいたものとさせていただきますので、ご了承願います。 ・各参加希望者の保護者以外の方が申込みをされる場合にも、必ず保護者の同意は得るようにしてください。 ・平成２８年度開催のすべての講座において、先着順にて受講生の決定を行います。 （募集開始前に申込みをされても、受理されませんのでご注意ください） ・多くの方に受講していただきたいため７月、８月に開催された講座を受講された方については、調整させて いただく場合がございます。 ・受講の当否に係る通知については、受講者決定後申込代表者宛てにまとめて送付します。 ・本申込書や各講座の募集要項は、本校ＨＰ（http://www.sasebo.ac.jp）からもダウンロードできます。 【記入例】 (住所)〒 ※申込代表者と同じ場合は「同上」 フリガナ 氏名 (Tel) 同保 意護 の者 有の 無方 の 整理 番号 (学校名・学年) 生年月日 性別 フリガナ 氏名 年 月 男 ・ 女 オキシン 日 生 タロウ 沖新 太郎 例 (住所)〒857-1193 佐世保市沖新町1-1 (Tel)（ 0956 ）34 – 8415 有 生年月日 性別 【申込先，お問い合わせ先】 〒857－1193 2004年 2月 29日 生 男 ・ 女 (学校名・学年) ○○小学校 ６年 長崎県佐世保市沖新町１番１号 佐世保工業高等専門学校 総務課企画係あて TEL:（0956）34－8415 / FAX:（0956）34－8409 / E-mail: kikaku＠sasebo.ac.jp
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