担当医 様 出席停止に関する意見書 意 見 書

担当医 様
大阪府立貝塚南高等学校
学
校 長
出席停止に関する意見書
日頃は、本校生徒がお世話になり、厚くお礼申し上げます。さて、ご多忙中、誠に恐縮ですが、ご高診を賜
っております下記の生徒の疾病について、意見書を作成して頂きたく、ご依頼申し上げます。
なお、作成については、登校可能日が判明してからで結構です。
意
-
年
組
見 書
番 姓名
疾
。
患 名
1
インフルエンザ
6 咽頭結膜熱
2
麻疹
7 百日咳
3
風疹
8 結核
4
水痘
9 その他
5
流行性耳下腺炎
出席停止期間
平成
年
月
日 から
平成
年
月
日 まで
(
)日間
以上の通り証明します。
平成
年
月
日
医療機関住所
医療機関名
医
師
名
印