保
護
者
様
広島県立福山商業高等学校
校
長
中 原
朗
報告書提出のお願い
法令の定めるところにより，お子様の疾病（学校伝染病など）に関しまして，
出席停止の措置を取ります。つきましては，受診の医療機関で報告書に証明を
受け，担任に提出してください。
切り取り
（出席停止）
報 告 書
年
組
番
氏
名
生年月日
平成
年
月
日
診断名
出席停止期間
月
日から
月
日まで
上記を認めます。
連絡事項・注意事項など
平成
年
月
医療機関名
医 師 名
日
印