様式第２号（第５項関係） （ □新規 □変更 ） 青梅市空家バンク登録カード 登録番号 □土地 □建物 分類 希望契約 □賃貸 □売却 物件所在地 青梅市 希望価格 面積 物 件 概 要 賃貸（ 円/月） 売却（ 円） 建築年 土地 構造 □軽量鉄骨造 □鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ 設 備 状 況 補修の 要否 □補修不要 □多少の補修必要 □大幅な補修必要 ㎡ □所有者負担 補修費用 □入居者負担 の負担 □その他 空家になった時期 年 月 （空家期間： 年 か月） □その他 間 取 り ㎡ ２階 ㎡ 建物 １階 □木造 年（築 年） □台所 □風呂 □トイレ □その他（ ） １階 □和室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □洋室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 ２階 □和室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □洋室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 電気 □引込み済み □その他 ガス □プロパンガス □その他 水道 □有 □無 【地図】（別紙可） 下水道 □下水道 □浄化槽 □その他 風呂 □ガス □灯油 □電気 □その他 トイレ □水洗 □くみ取り (□洋式／□和式) 駐車場 □有（ 台） □無 庭 □有 □無 駅 主 要 施 設 等 へ の お お よ そ の 距 離 ㎞ 【間取り図】（別紙可） バス停 ㎞ 市役所 ㎞ 病院 ㎞ 小学校 ㎞ 中学校 ㎞ 保育園 ㎞ 警察・交番 ㎞ 消防署 ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ ㎞ 事特 項記 市 記 入 欄 申 請 日 年 月 日 登 録 日 年 月 日 登録抹消日 年 月 日 現地確認日 年 月 日 □契約成立 □登録取消 □その他 ( )
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