様式第３号（第５条関係） （表） 空き家バンク登録カード 希望契約 物件所在地 管理者 □ 売却 □ 賃貸 □ 専用住宅 用途 □ 併用住宅 那須塩原市 共墾社○○番地○ 〒○○○－○○○○ 住所 所有者 物件番号 那須塩原市共墾社○○－○ ナシオ フリガナ 氏名 タロウ 那塩 携帯電話 電話 太郎 ○○○○―○○―○○○○ FAX ○○○―○○○○―○○○○ Ｅ-Ｍａｉｌ (無ければ記入不要です) その他 連絡先 〒 住所 フリガナ 電話 連絡先名 希望価格 面積 物 件 概 要 賃貸（ 円/月） 売却（ 土地 ○○○.○ 建物 １階 ○○.○㎡・坪 Ｓ○○年（築 ○○年） ㎡・坪 □不要 □多少の補修必要 □大幅な補修必要 補修の 要否 □軽量鉄骨造 □鉄筋コンクリート □その他 建築年 ２階 ○○.○㎡・坪 □木造 構造 ８５０万円 ） 計 ○○○.○㎡・坪 補修費用 の負担 □所有者負担 □入居者負担 □その他 □台所 □風呂 □トイレ □その他（ 間 取 り 設 備 状 況 １階 □和室（ ８）畳（４．５）畳（ ）畳 □洋室（１２）畳（ ）畳（ ）畳 ２階 □和室（ ６）畳（ ）畳 □洋室（ ６）畳（ ）畳（ ）畳 電気 □引込済 ガス □プロパンガス □ その他 バス停 ゆーバス○○停留所 ○.○km 水道 □公営水道 市役所 ）畳（ 駅 □その他 □その他 下水道 □公共 □浄化槽 □その他 風呂 □ガス □灯油 □電気 □その他 トイレ □水洗 □汲取り ／ □和式 □洋式 物置 □有 車庫 □有（ □無 台） 庭 □有 □無 その他動産 □有 □無 特 記 事 項 ） □無 ＪＲ黒磯駅 ○.○km km 病院 主 要 施 設 等 へ の 距 離 ○.○km 小学校 共英小学校 ○.○km 中学校 黒磯中学校 ○.○km 保育園 km 幼稚園 km 警察 km 消防 km スーパー km 郵便局 km 銀行 km 建物と土地の所有者が異なる場合や抵当権その他説明事 項がある場合には、特記事項に記入するか別途内容の分か る資料を添付してください。 （裏） 間取り図 位置図
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