様式第２号（第５条関係）小諸市空き家情報登録カード登録№ 物件所在地住所〒氏名ＴＥＬ－　－携帯ＦＡＸ－　－ＴＥＬ－　－所有者管理者 eメール有・無その他連絡先（媒介契約の有無）連絡先氏名契約方法 □ 売買希望価格住所 □ 賃貸（どちらでも可能な場合は両方にチェックしてください）売買土　地円㎡賃貸構　造円／月補修の要否補修の費用負担１階㎡ □木造 □補修は不要 □所有者の負担２階㎡ □軽量鉄骨造 □多少の補修必要 □入居者負担建　物物築年数年 □その他 □大幅な補修必要 □その他件の登記の有無有　・　無 □現在補修中概要１階　□居間　畳　□台所　□風呂　□トイレ　□その他（　）間取り □洋室（　）畳（　）畳　□和室（　）畳（　）畳（　）畳２階　□洋室（　）畳（　）畳（　）畳　□和室（　）畳（　）畳（　）畳 □その他（　）利用状況電気設備状況 □ 空き（　）年 □ 別荘 □ 物置的使用 □引込み済み　□その他トイレガス □プロパンガス　□都市ガス風呂 □ガス　□灯油　□電気　□その他水道 □上水道　□簡易水道　□その他下水道 □下水道　□浄化槽　□未整備駐車場庭物置 □ その他（　） □水洗　□汲み取り □和式　□洋式 □有（　台）　□無 □有（　㎡）　□無 □有　□無特記事項受付日平成　年　月　日現地確認日平成　年　月　日登録日平成　年　月　日有効期限平成　年　月　日登録抹消日平成　年　月　日　□契約成立　□登録抹消　□その他（　） ※抵当権及び相続登記の必要がある場合は、特記事項へ記載してください。裏面に物件の間取り図及び地図をご記入ください。【間取り図】１階図面２階図面方位 ※和室、洋室の別と広さも記載してください。【地図】