災害状況明細書記入例 日本私立学校振興・共済事業団 災 害 状 況 明 細 書 1 加入者番号 県コード 学種 4 3 A 学校番号 個人番号 私学 太郎 0 1 5 2 0 0 1 2 3 5 2 借 家 総 面 積 109.0 ㎡8 家屋の時価 8,000,000 円 7 被害面積 39.0 ㎡9 家屋の損害額 3,000,000 円 木 造 鉄 骨 10 構 造 4 その他 の 部 11 形 態 その他 ( ) 1 自 宅 二階建 集合住宅 (居住階数 階） 13 総 面 積 15 家屋の時価 ㎡ 円 14 被害面積 ㎡ 16 家屋の損害額 円 2 借 家 木 造 平屋 3 借 間 鉄 骨 17 構 造 4 その他 18 形 態 その他 ( ) ( ） 二階建 集合住宅 (居住階数 階） 20 災 害 の 平成28年熊本地震 原 因 災 平成28年4月○○日発生の地震により、 害 の 家屋にゆがみや亀裂が生じ、 状 況 家屋の一部が損壊した。 21 (各部屋の面積又は畳数も記入し、被災箇所を赤線等で明示すること。) 加 入 者 の 住 居 平 面 図 風 呂 ・ WC・ LDKは 基 礎 部 分 が 壊 れ 、 損 壊 し た 。 階 段 は 亀 裂 に よ り 、 崩 れ 落 ち た 。 階段 和 室 (5) 風呂 Ｗ．Ｃ Ｌ Ｄ Ｋ (8) 洋 室 （ 8） 廊下 階段 和室 （ 10) 納戸 廊下 洋 室 （ 10) 玄関 壁に亀裂が入り、一部が崩れている。 22 別 居 被 扶 養 者 の 住 居 平 面 図 (各部屋の面積又は畳数も記入し、被災箇所を赤線等で明示すること。) 住所 〒 被扶養者の 氏名 加入者との続柄 第 二 十 一 条 ・ 第 二 十 三 条 関 係 ) 居 平屋 3 借 間 12 住 同居 ・ 別居 6 ( ） 別 居 被 扶 養 者 の 住 居 19 有 ・ 無 ( 加 入 者 の 住 居 1 自 宅 3 被扶養者の有無 4 被扶養者ありの場合は 同居・別居の別 2 加入者氏名 共 済 運 営 規 則 様 式 第 十 四 号 23 品 名 24 総数量 25 時 価 26 被害数量27損 害 額 28 円 の 1 200,000 1 200,000 破損(修理不能) エアコン 5 550,000 1 200,000 破損(修理不能) 3 300,000 1 100,000 破損(修理不能) 100 1,000,000 25 250,000 破損(修理不能) 机 3 150,000 1 50,000 破損(修理不能) テレビ 3 500,000 1 200,000 破損(修理不能) ビデオ 2 160,000 1 80,000 破損(修理不能) サイドボード 1 120,000 1 120,000 破損(修理不能) 洗濯機 1 150,000 1 150,000 破損(修理不能) パソコン 1 100,000 1 100,000 破損(修理不能) 掃除機 1 50,000 1 50,000 破損(修理不能) 冷蔵庫 1 100,000 0 0 破損(修理可能) 電子レンジ 1 50,000 0 0 損害なし 寝具 3 75,000 0 0 損害なし 20 200,000 0 0 損害なし ベッド 2 250,000 0 0 損害なし 本棚 2 125,000 0 0 損害なし 100 190,000 0 0 損害なし 1 150,000 0 0 損害なし 80,000 0 0 損害なし 100,000 0 0 損害なし 部 靴 本 食器棚 食器一式 台所用品一式 計 浸 水 状 況 29 床 上 浸 水 4,600,000 28 年 ○ 月 ○○ 日 日間 34 平成 28 年 ○ 月 ○○ 円 最高水位を示した日 時間 4 平 年 月 （ フ リ ガ ナ ） 日 33 32 加入者氏名 上記の報告は、事実と相違ないものと認めます。 1,500,000 床上浸水期間 ｃｍ 上記のとおり事実と相違ないことを報告します。 31 平成 30 円 土砂流入の程度 ｃｍ ) 円 応接セット タンス 家 洋服 財 全焼・半焼・補修 備考( 等の説明 シ ガク タ ロウ 私 私学 太郎 印 学 37 35 日 学校法人等名 学校法人 湯島大学 36 代 表 者 名 理事長 湯島一郎 理 事 長 印 湯 島 大 印 学 学 校 法 人 記入上の注意 1 2 3 4 被扶養者が別居している場合は、加入者及び被扶養者の住居・家財をそれぞれ別々に評価してください。 時価は購入価格ではなく、損害を受ける直前の現在価格を記入してください。 家財は損害をうけなかったものもすべて記入してください。 加入者及び被扶養者が所有している家財が対象となります。なお、加入者が被扶養者以外の者と共用している家財が あれば、備考欄にその旨を記入してください。 災害状況明細書記入チェック表① 各記入項目の記載事項・注意事項を参考にして、災害状況明細書を記入してください。記入後、再度記入もれがないか確認し 記入されていれば、記入チェック欄にチェックを入れてください(記入もれが大変多くなっていますので注意してください)。 住居の部 記入項目 記載事項・注意事項 記入 チェック ① 加入者番号 加入者証に記載されている加入者記号番号を記入してください。 □ ② 加入者氏名 加入者氏名を記入してください。 □ ③ 被扶養者の有無 被扶養者の有無を○で囲んでください(被扶養者とは、私学共済制度における 被扶養者です。税法上の扶養親族とは異なりますので注意してください)。 □ ④ 被扶養者ありの場合は同居・別居の別 ③で有と回答した場合、その被扶養者が同居か別居しているかを○で囲んでく ださい。 □ ⑤ 住居(区分) 1～4のいずれかを○で囲んでください(4の場合は、具体的に記入してください)。 □ ⑥ 総面積 １．登記簿謄本や賃貸契約書を参考に記入してください。 ２．住居外にあるガレージ、倉庫、納屋、門、塀、垣根は住居に含まれません。 □ り災証明や㉑㉒の住居平面図等を参考に記入してください。 □ 購入した時の価格ではなく被災した時の価格を記入してください。同じ地区の同 規模の住居の価格を参考にしてください。 □ 修理費用ではなく、家屋の時価に占める損害部分に相当する金額を記入してく ださい。 □ ⑦ ⑧ ⑨ 加 被害面積 入 者 家屋の時価 の 住 居 家屋の損害額 ⑩ 構造 木造・鉄骨・その他のいずれかを○で囲んでください(その他の場合は具体的に 記入してください)。 □ ⑪ 形態 平屋・二階建て(二階建て以上を含む)・集合住宅のいずれかを○で囲んでくだ さい(集合住宅の場合は、居住階数を記入してください)。 □ ⑫ 住居(区分) ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ 総面積 別 居 被 被害面積 扶 養 家屋の時価 者 の 家屋の損害額 住 居 構造 □ ④で別居とした場合は記入してください。 □ 被扶養者が別居している場合は、加入者及び別居の被扶養者それぞれの住 □ 居を合算したものに対する損害になりますので、もれなく記入してください。 記載事項・注意事項は上記⑤～⑪の加入者の住居と同様となります。 □ □ □ □ 形態 ⑲ 災害の原因 「平成28年熊本地震」と記入してください。 □ ⑳ 災害の状況 地震の場合は損害の程度が判別しにくいため、具体的に詳しく記入してくださ い。記入しきれない場合は別紙(用紙自由)に記入して添付してください。 □ 加入者の住居平面図 １．各部屋の面積又は畳数も記入し、被災箇所を赤線等で明示してください。 ２．被害があった箇所のみではなく住居全体の平面図を記入してください。 ３．住居外にあるガレージ、倉庫、納屋、門、塀、垣根は住居に含まれません。 ４．被害状況のわかる写真などがあれば参考に添付してください。 □ ㉑ ④で別居とした場合は記入してください。 ㉒ 別居被扶養者の住居平面図 被扶養者が別居している場合は、加入者及び別居の被扶養者それぞれの住居 を合算したものに対する損害になりますので、もれなく記入してください。注意事 項は㉑と同様です。 □ 災害状況明細書記入チェック表② 家財の部 記載事項・注意事項 記入 チェック １．家財は損害を受けなかったものもすべて記入してください。 ２．加入者と被扶養者の分を記入してください。 ３．被扶養者が別居(④で別居としている）の場合は、それぞれ別々に記入してく ださい。 ４．被扶養者になっていない人の分は記入しないでください。ただし、世帯で共用 しているも のは含めてください。 ５．自動車については、通勤用として常時使用されている車が全損し廃棄する場 合に限り、損害に含めることができます。その場合は「自動車廃車証明」、車に よる通勤を認めている旨の「学校証明」、車の名義が本人でない場合には、所 有者との関係がわかる「戸籍謄本」を添付してください。 ６．品目が多く記入しきれないときは別紙(用紙自由)に記入して添付してください。 □ 品名ごとの数量を記入してください。 □ 購入した時の価格ではなく、被災した時の価格を記入してください(記入額＝時 価×数量)。 □ 総数量のうち被害にあった数を記入してください。 □ 記入項目 ㉓ ㉔ ㉕ ㉖ 品名 家 財 総数量 の 時価 部 被害数量 ㉗ 損害額 修理不能の物は損害額として計上し、修理可能な物は含めないでください。 □ ㉘ 備考 品名ごとに損害の程度(汚損、破損、水損、損害なしなど)、修理の可否を記入し てください。 □ ㉙ 時価合計 ㉕の合計額を記入してください。 □ ㉚ 損害額合計 ㉗の合計額を記入してください。損害額の合計が時価の合計の1/5以上となっ ているかどうかを確認してください。 □ ㉛ 報告年月日 報告年月日を記入してください。 □ ㉜ 加入者氏名 加入者氏名を記入してください。 □ ㉝ 加入者印 加入者印を押印してください。 □ ㉞ 事実の確認日 事実の確認日を記入してください。 □ ㉟ 学校法人等名 学校法人等名を記入してください。 □ ㊱ 代表者名 代表者名を記入してください。 □ ㊲ 代表者印 代表者印を押印ください。 □ H28.05
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