・鉛筆のB又はHBで記載して下さい。

ＲＩ・Ｘ線健康診断問診票の記載要領
（健康診断問診票記載の留意事項）
・鉛筆のＢ又はＨＢで記載して下さい。
※もしもボールペン等で記載してしまった場合、マークシートの塗りつぶしが枠内から
はみ出ていなければ、書き直さずにそのままご提出ください。
・記入年月日：記載日を記入下さい。
・生年月日：和暦で記載して下さい。（昭○○．○○．○○）
・TEL ：宇治地区の内線電話を記載して下さい。
・放射線業務取扱い状況：前期間中の放射線業務
「取扱あり」「取扱なし」の該当す
る項目を塗りつぶして下さい。
※前期間中に取扱者登録されている場合は「取扱あり」となります。
・更新者の場合、前期間中の線量実効線量、等価線量欄に、通常は「０」を入れて下
さい。
・今年度の業務内容欄の作業内容（予定）は必ず記載して下さい。
＊登録（更新）申請書の「取扱の目的及び内容」欄と同じ記載になります。
・実効線量が５mSv を超えるおそれの有無欄の、「あり」「なし」の該当する項目を塗
りつぶして下さい。
（通常は「なし」です。）
・「眼」「皮膚」
「一般」
「参考状況」欄も必ず該当する項目を塗りつぶして下さい。
・自覚症状のない場合は必ず「いずれも該当しない」項目を塗りつぶして下さい。
・＊塗りつぶしがない場合には確認のため返却されますので記載確認して提出願います。
・放射線取扱主任者の確認印は一括して依頼しますので空白のまま施設環境課へ提出願
います。
・用紙を折り曲げないで下さい。健康科学センターではスキャナーで読み取りされます。
・この問診票は上質紙に印刷しています（再生紙への印刷では読み取り時に支障がでる
ため）。
（平成 28 年 4 月改訂）
（担
当）
宇治地区事務部施設環境課環境安全掛
島原・濱本（内線：１７－３３９６）

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