個人記録票（あおばと様式）

個人記録票
一日の様子
検温
太枠のみご記入下さい。
フリガナ
氏名
送迎者
経
過
症
状
朝
の
症
状
食欲
水分
睡眠
入室時 12時午睡後 16時退室時
男・女
年　月　日（） 7:30
歳　ヶ月
朝（氏名：　）（続柄：　）
8:00
夕（氏名：　）（続柄：　）時間：
症状が出た日：　月　日（　）
9:00
受診した日①：　月　日
受診した日②：　月　日
10:00
・体温：朝　℃／昨夜：　℃
・嘔吐：無・有（朝　回、昨日　回）
11:00
・呼吸：ふつう・早い・苦しそう
・咳：多・少・無
12:00
・鼻水：無・有（色：　）
・発疹：無・有（部位：　）
13:00
・かゆみ：無・有
・機嫌：良い・ふつう・悪い
14:00
有・あまり無い・無
摂れている・あまり摂れていない・摂れていない
よく眠った・あまり眠っていない・ほとんど眠っていない
お薬
薬名：
時間：
食前・食間・食後
与薬者：
食事・ミルク
内容/主食：
副食：
量/主食：
副食：
ミルク：
おやつ：
病後児保育室より
15:00
尿：今朝　回（量：多・ふつう・少）
排泄
朝
の
内
服
頓服
お
薬
坐薬
預
か
り
確
認
便：今朝　回（性状：　）
昨日　回（性状：　）
16:00
無・有
18:00
時間：
無・有（薬名：　）
最終投薬時間：
無・有（薬名：　）
最終挿肛時間：
・氏名（　）　・量（　）
・薬名（　）　・用法（　）
・目的（　）　・時間（　）
与薬依頼者：
預かり者：
与薬者：
17:00
18:30
睡眠チェック（身体の動き）　記入者：
8:00
14:00
9:00
10:00
11:00
12:00
15:00
16:00
17:00
18:00
13:00
おかえり

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