個人記録票生活

個人記録票
太枠の中のみ御記入ください。
年
男・女
フリガナ
氏名
歳
送迎者
か月
＊病気の経過
熱は？
朝（
月
日（
）夕（
）
）
症状は？
症状が出た日（
月
日様子：
℃
）
受診した日①（
月
日様子：
℃
）
②（
月
日
℃
）
様子：
症
＊利用日朝の状態
状等
体温：
℃
睡眠：
機嫌：良い・普通・悪い
∼
食欲：有・無
顔色：良い・普通・悪い
（よく眠った・眠れなかった）
咳：多・少・無
発疹：無・有（部位
鼻水：有・無
呼吸：普通・苦しそう・早い
朝食の内容（
）ミルク
嘔吐：無・有（昨日
回今日
回
尿：今日
回（量多・普通・少）
便：昨日
回（性状
ｍｌ
）
）今日
回（性状
）
好きな食べ物
好きな遊び
嫌いな食べ物
好きなキャラクター
薬の服用
＊剤型：粉・シロップ・外用薬
）
時間：食前・食間・食後
＊頓服薬：解熱剤・けいれん止め・その他（
）
最終投薬：
時
分
最終投薬：
時
分
その他点眼、塗薬など使用しているお薬があれば記入してください（
持参した薬は
年
月
日に処方
）
処方医（
）
薬の効用抗生剤・咳止め・かぜ薬・下痢止め・外用薬
与薬依頼者（
）預かり者（
）
与薬者（
）
以下は保育室が記入します。
病名：
（
生
時間
連絡事項
活
排泄
（与薬処置）
薬（冷蔵庫ホワイトボード）
）日目
体温
呼吸
哺乳瓶（
様
子
本）
時間
：
食
昼食形態（
事
摂取量
ミルク（
∼
：
）
園長印
回分）
（
）

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