個人記録票 太枠の中のみ御記入ください。 年 男・女 フリガナ 氏名 歳 送迎者 か月 朝( 月 日( ) ) 夕( *病気の経過 ) *けいれん 無・有 症状が出た日( 月 日 様子: ) *喘息 無・有 *アレルギー 受診した日①( 月 日 様子: ) 食物 無・有( ) 食物以外 無・有 ②( 症 状 等 月 日 様子: ) ( *現在(利用日の朝)の状態 体温: ℃ 睡眠: 機嫌:良い・普通・悪い ~ 顔色:良い・普通・悪い (よく眠った・眠れなかった) 食欲:有・無 咳:多・少・無 発疹:無・有(部位 鼻水:有・無 ) ミルク 嘔吐:無・有(昨日 回 咳き込み・嘔気 尿 :今日 回(量 多・普通・少) 便 :昨日 回(性状 ) / *剤型:粉・シロップ・外用薬 / 今日 今日 ) 呼吸:普通・苦しそう・早い 朝食の内容( 薬 の 服 用 ) ml 回 咳き込み・嘔気) 回(性状 ) 時間:食前・食間・食後 *頓服薬 種類:解熱剤・けいれん止め・その他( 最終投薬: 時 分 ) 最終投薬: 時 分 その他の薬で服用しているお薬や、点眼、塗薬など使用しているお薬があれば記入してください ( ) 好きな食べ物 好きな遊び・キャラクター 嫌いな食べ物 以下は保育室が記入します。 病名: ( 生 活 排泄 (投薬·処置) 体温 呼吸 様 )日目 子 時間 : 食 形態 事 ( ~ : 摂取量 ) 7:30 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 18:30 連絡事項 薬 冷蔵庫 哺乳瓶 園長印
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