個人記録票 生 活 様 子

個人記録票
太枠の中のみ御記入ください。
年
男・女
フリガナ
氏名
歳
送迎者
か月
朝(
月
日(
)
) 夕(
*病気の経過
)
*けいれん 無・有
症状が出た日(
月
日 様子:
) *喘息 無・有
*アレルギー
受診した日①(
月
日 様子:
) 食物 無・有(
)
食物以外 無・有
②(
症
状
等
月
日 様子:
) (
*現在(利用日の朝)の状態
体温:
℃
睡眠:
機嫌:良い・普通・悪い
~
顔色:良い・普通・悪い
(よく眠った・眠れなかった)
食欲:有・無
咳:多・少・無
発疹:無・有(部位
鼻水:有・無
) ミルク
嘔吐:無・有(昨日
回 咳き込み・嘔気
尿 :今日
回(量 多・普通・少)
便 :昨日
回(性状
) /
*剤型:粉・シロップ・外用薬
/ 今日
今日
)
呼吸:普通・苦しそう・早い
朝食の内容(
薬
の
服
用
)
ml
回 咳き込み・嘔気)
回(性状
)
時間:食前・食間・食後
*頓服薬 種類:解熱剤・けいれん止め・その他(
最終投薬:
時
分
) 最終投薬:
時
分
その他の薬で服用しているお薬や、点眼、塗薬など使用しているお薬があれば記入してください
(
)
好きな食べ物
好きな遊び・キャラクター
嫌いな食べ物
以下は保育室が記入します。
病名:
(
生
活
排泄
(投薬·処置)
体温
呼吸
様
)日目
子
時間
:
食 形態
事 (
~
:
摂取量
)
7:30
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
18:30
連絡事項
薬 冷蔵庫
哺乳瓶
園長印