主治医殿 組 みのり保育園 園長 名前 生年月日： 年 月 日生 上記の者が、貴院にて加療中でしたが、伝染の恐れがないと認められましたら、証明書をお願いいたします。 証明書 病名 : 上記疾患により加療中でしたが、伝染の恐れがないため登園を許可します。 年 月 日 医院住所 電話 医師名 ㊞ 与薬依頼書 与薬依頼書 月 日 月 日 組 園児名 保護者名 日 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） その他症状 （ その他症状 （ 与薬時間 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 保育園記入欄 預かり者 投与者 与薬時間 投与者 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） その他症状 （ その他症状 （ 与薬時間 日 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 与薬時間 与薬時間 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 保育園記入欄 預かり者 投与者 与薬時間 投与者 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） その他症状 （ その他症状 （ 与薬時間 日 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 与薬時間 与薬時間 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 保育園記入欄 預かり者 投与者 与薬時間 投与者 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） その他症状 （ その他症状 （ 与薬時間 日 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 保育園記入欄 預かり者 日 与薬時間 与薬時間 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 保育園記入欄 預かり者 日 日 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 保育園記入欄 預かり者 日 病 院 名 病 名 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 保育園記入欄 預かり者 日 保護者名 病 院 名 病 名 組 園児名 与薬時間 与薬時間 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 保育園記入欄 預かり者 投与者 与薬時間 投与者 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 熱( ℃）機嫌（良・普・悪）食欲(有・普・無） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） 症状○をつける（咳・鼻水・のどの痛み・腹痛・頭痛） その他症状 （ その他症状 （ 与薬時間 日 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 保育園記入欄 預かり者 与薬時間 投与者 与薬時間 （ 昼食前 ・ 昼食後 ） 保育園記入欄 預かり者 与薬時間 投与者
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