【平成２８年度　障がい児アウトドアチャレンジ応援事業　申込書（郵送･窓口持参用）】申し込み期限：平成２８年６月１７日（金）17:00必着 ■参加者ふりがな生年月日参加する子どもの氏名性別車いす男　・　女有　・　無平成年齢年　月　日学校名等（　）高・中・小・幼・保年生 ※該当する数字に○を付けてください（複数選択可）１　特別支援学校または特別支援学級の児童・生徒２　障害者手帳をお持ちのお子さん　※手帳の種類　（　身体　・　療育　・　精神　）３　障がい福祉サービスを受給しているお子さん４　厚生労働大臣が定める難病のお子さん　※病　名　（　） ■同伴する保護者ふりがな性別同伴する保護者の氏名年齢父　・　母その他（　）男　・　女同伴する保護者の携帯電話番号（または出発日に連絡がつく電話番号）お子様とのご関係（　）　－ ■申込責任者ふりがなお子様とのご関係父　・　母その他（　）名前〒ご住所連絡先電話番号　（　）　ＦＡＸ番号　（　）　キャンセル待ち連絡用携帯電話　（　）　- ■希望コース ※右表から記号を選んでご記入ください。第１希望第２希望第３希望 ⇒ 記号 A B Ｃ ■キャンセル待ちについて抽選で落選した場合、キャンセル待ちを希望される方は右欄のコース名を○で囲んでください。（キャンセルが出た場合、抽選順位に基づき、ご連絡いたします。）日程仙台市コース　７月２９日（金）いわき市コース　８月５日（金）那須町コース　８月１２日（金）Ａ　仙台市コース　⇒ キャンセル待ち希望コースＢ　いわき市コースＣ　那須町コース　※キャンセル待ちは複数のコースに ■注意事項 ○をつけることができます。・年齢欄は参加予定日の年齢をご記入ください。・お申込後の変更はできません。・子ども１人につき、１回のみお申込できます。・参加が決定した時点で、お子さんの障がいの程度等をご記入いただく用紙を送付いたします。 ■個人情報の取扱いについてご提供いただいたお申込書に記載された個人情報について、ご参加者の連絡のために利用させていただくほか、お申込いただいた障がい児アウトドアチャレンジ応援事業において旅行会社・運送会社等の提供する手配およびそれらのサービスの受領のための手続きに必要な範囲内で双方で共有し利用させて頂きます。