入札参加資格確認申請書

様式１号
入札参加資格確認申請書
平成２８年
（あて先）宇都宮市長佐
月
日
藤栄一
申請者所在地
商号又は名称
代表者職氏名
平成２８年
６月
印
１日付け公告の宇都宮市清原中央公園で使用する電力の供給に係る
入札に参加したいので，下記により入札参加資格の確認申請をします。
なお，本申請書の記載事項及び添付書類については事実と相違ないこと並びに本入札の
参加資格を全て満たしていることを誓約します。
記
１環境配慮項目
項目
①
自社の基準値
点数
平成２６年度の１ｋＷｈ当たりの調整後二酸化炭素
排出係数（単位：ｋｇ－ＣＯ２／ｋＷｈ）
②
平成２６年度の未利用エネルギー活用状況
③
平成２６年度の再生可能エネルギー導入状況
①～③の合計点数
※「自社の基準値」及び「点数」には，別添１により算出した値を記載すること。
２添付書類
１の②・③の算出根拠を示す書類（１の①については除く。
）
〔申請者連絡先〕
担当者所属
担当者名
電話番号
電子メールアドレス

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