※この見本はあくまでも一例です。 サイズ：縦 3.6cm×横 2.8cm 過去６ヶ月以内に撮影された 顔正面・無帽・無背景のもの 様式第１号 定数外職員 願書 平成○○年○月○○日提出 フリガナ 氏 こうのだい 国府台 名 生年月日 住 所 連 絡 先 平成 はなこ 性 別 男 ・ 女 花子 ○○ 年 ○ 月 ○ 日生 （ ○○ 歳） 写 真 縦 3.6cm × 横 2.8cm 〒272-8501 千葉県市川市八幡１－１－１ 電 047-373-3112 話 〒 電 話 資格・免許の種類 取 得 年 月 日 資格・免許の種類 取 得 年 月 日 資 格 普通自動車免許 Ｈ４ ４ １ 免 許 保育士 Ｈ７ ３ ３１ 希 望 す る 仕 事 一般事務 勤務できる 時 間 ０８ ： ３０ ～ １７ ： ３０ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 勤務できる 曜 日 勤 務 上 の 配慮事項があ れば記入して く だ さ い 健 康 の 状 態 身 長 ５０kg 既 往 歴 喘息（完治） 裸 眼 右 ０．１ 左 ０．１ 現在治療 矯 正 右 １．０ 左 １．２ 中の疾病 健康に関する 特になし 自 覚 症 状 視 力 必ず実際 の交通手 段を記入 配 偶 者 して下さ 通 勤 方 い。 順路 通勤手段 1 徒歩 2 バス 3 徒歩 4 １６１cm 体 重 有 ・ 無 扶養家族数 ０ 人 法 区 住所から 間 距 離 所要時間 片道の額 本八幡駅まで 0.5 Km 5分 円 本八幡駅 から大野中央病院 3.0 Km 15 分 216 円 1.0 Km 10 分 円 大野中央病院 から市民プール 備考 様式第１号の裏面 学 歴 年 月 日 Ｈ４ ３ ３１ Ｈ４ ４ １ ○○大学○○学部○○学科 入学 Ｈ８ ３ ３１ ○○大学○○学部○○学科 卒業 職 歴・賞 学 歴 千葉県立○○高等学校 卒業 罰 等 年 月 日 Ｈ８ ４ １ （株）○×製造 ○○○ 入社 Ｈ１１ ６ ３０ （株）○×製造 ○○○ 退社 Ｈ１２ ４ １ ○○センター（株）入社（契約社員） Ｈ１３ ３ ３１ ○○センター（株）退社（任期満了） Ｈ１３ ４ １ Ｈ１６ Ｈ１８ 認 保健部 保健センター 罰 等 入庁（非常勤職員） ３ ３１ 市川市役所 福祉部障害者支援課 退職（期間満了） 市役所担当者が記入しますので、空欄にしておいてください 定 欄 勤務期間 Ｈ 年 ～Ｈ 担当者が記入 交通 機関 市川市役所 歴・賞 ４ １ 市川市役所 保健福祉局福祉部 障害者支援課 認定欄については、 勤務場所 順 路 職 月 年 利用区間 勤務日数 日 月 勤務時間 年・月・週 あたり 日 1 2 定期・ 回数券 円 1 日の額 1 ヶ月の額 6 ヶ月の額 Km 円 円 円 Km 円 円 円 Km 円 円 円 Km この願書は返却致しません。 日給・時給 ～ 日 距離 単価 円 円 円 額算定 基礎
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