お富ちゃん子ども福祉基金募金箱設置申込書
富岡市長 あて
（Fax：0274-62-0357）
申
込
者
住
所
事業所名
代表者名
電話番号
担
当
お富ちゃん募金箱の希望
※募金箱は、背板付きと背板無しの２種類があります。どちらか一方に☑してください。
背板付き
お富ちゃん子ども福祉基金募金箱
背板無し
お富ちゃん子ども福祉基金募金箱
お富ちゃん募金箱の設置場所
※募金箱の設置場所について、☑してください。
店舗（販売店等）
受付窓口
事業所内
その他（
）
＜申込先＞
富岡市役所健康福祉部こども課
℡0274-62-1511（内線 1142）

木製家具 ユニット収納家具 - 協同組合 フォレスト西川

様式第2号の3（第5条関係） 年 月 日 富岡市長 様 申請者 住所 夫氏名

申請者 住所 夫氏名 印 住所 （夫婦の住所が異なる場合のみ記入） 妻

（様式第2号の2）(PDF文書)

申込書 - 栃木SC

FAX送付先 018－846－6882（佐藤竹昭会長自宅）

有害鳥獣捕獲奨励金交付申請書(PDF文書)

事業所内（ショップ）のご紹介 事業所内（製造エリア）のご紹介