様式１
ふるさと長与応援寄附金
謝礼品提供事業者参加申込書
平成
年
月
日
長与町長 様
（申込者）
所在地（住所）
〒
名
称
代表者（氏名）
印
（※個人にあっては、住所、氏名を記入してください）
ふるさと長与応援寄附金謝礼品募集要項に基づき、謝礼品の提供事業者として参加し
たいので、下記のとおり申込みます。
商品名
商品内容（HP などで紹介）
商品を準備できる期間
商品の担当者（責任者）
事
業
者
の
情
報
電話・ＦＡＸ
電子メール
公式サイト