（様式第6号）早島町ふるさと納税返礼品送付実績報告書平成年月日

（様式第６号）
早島町ふるさと納税返礼品送付実績報告書
平成
年
月
日
（提出先）早島町長
所在地
(事業者) 名称
代表者
電話番号
(※個人にあっては、住所、氏名を記入してください。)
年
月～
年
月分の返礼品送付実績を報告します。
返礼品の送付実績
№
返礼品番号
返礼品名
送付件数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※添付書類
・配送伝票（控）の写し、受領書の写し等
送付セット数
備考

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