様式第８号（第 12 条関係）
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証再交付申請書
年
月
日
長与町長 様
保護者
住所
長与町
氏名
印
生年月日
年
電話番号
－
月
日
－
次のとおり、施設型給付費・地域型給付費に係る支給認定の変更の認定を申
請します。
児童氏名
生年月日
平成
申請の理由
１．
２．
３．
※ １
２
年
月
日
保護者との続柄
破損・汚損
紛失
その他（
）
破損・汚損の場合は、支給認定証を添えて申請してください。
紛失の場合で、再交付後に紛失した支給認定証を発見した場合は、速やかに返還し
てください。

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