様式第二号（第二条、第十九条の八関係）（用紙Ａ４）切り分けを行う工事経歴書記入例工　事　経　歴　書（建設工事の種類）注　文　者 R氏元請又は下請の別泊土木真地建設識名産業南風原塗装安岡組 JV の別工　事　名配置技術者氏　名請負代金の額監理技術者〃 JV 島袋邸木造住宅解体工事〃工　期うち、･PC ･法面処理･鋼橋上部主任技術者又は監理技術者の別（該当箇所にﾚ印を記載）主任技術者一般国道999号線道路新設工事解体工事については、切り分けてください。県道777号線道路改良工事の久茂地道路〃うちカッター工事 ※解体工事業の許可をもっている場合には、解体工事業の工事経歴書を新たに作成してください。国場建築工事現場のある都道府県及び市区町村名渡名喜ビル新築工事のうち ①「とび・土工・コンクリート工事」と「解体工事」の実績が混在している那覇市レ泉崎一郎くい打ち工事工事経歴書については、切り分けを行ったもの見え消し修正したもの国頭合同庁舎車止め設置工を提出してください。宜野湾市レ〃 JV 泊五郎事 ※解体がない場合、又は全て解体の場合は切り分けは不要です。喜名住宅敷地盛土及び基礎那覇市〃前島一雄レ ②直前２年または３年分の工事経歴書（切り分けを行ったもの）を提工事出してください。寄宮川改修工事のうち掘削〃下請泉崎一郎レ工事 ③確認のため、前回の経審受審のさいに提出した様式第３号（直前３泉崎ビル新築工事のうち外〃〃泊五郎レ年の各事業年度における工事施工金額）も提出してください。構工事伊江アパート改修工事のう〃〃前島一雄レち足場仮設工事元請沖縄県とび・土工・コンクリート工事（　税込　・　税抜　） 100,000 千円完成又は完成予定年月着工年月千円平成 26 年 12 月平成 27 年 1 月 60,000 千円千円平成 27 年 2 月平成 27 年 3 月 3,200 千円千円平成 27 年 3 月平成 27 年 4 月 12,000 千円千円平成 27 年 5 月平成 27 年 5 月 11,050 千円千円平成 27 年 8 月平成 27 年 8 月 9,600 千円千円平成 27 年 10 月平成 27 年 11 月〃泉崎一郎レ 5,100 千円行は削除しないでください。千円平成 27 年 12 月平成 27 年 12 月恩納村泊五郎レ 2,000 千円千円平成 27 年 12 月平成 27 年 12 月南城市前島一雄レ 1,800 千円千円平成 27 年 12 月平成 27 年 12 月 ※解体工事業の許可をもっていない場合は「その他工事」の工事経歴書に追加してください。解体工事業を除いた小計を記入。 ※見え消しで修正。 ※直前２年または３年分の工事経歴書（切り分けを行ったもの）の提出が必要となります。千円千円平成年月平成年月千円千円平成年月平成年月千円千円平成年月平成年月千円千円平成年月平成年月うち　元請工事小　計 8 9 件 199,650 204,750 千円千円 163,200 千円千円うち　元請工事合　計 2 25 件 255,985 261,085 千円千円 232,000 千円千円