寄付申込書(PDF形式)

様式第1号(第2条関係)
寄 附 申 込 書
平成 年
月
日
嬬 恋 村 長 様
(寄附申込者)
住 所
郵便番号
フリガナ
氏 名
(団体名)
電話
印 私は、次のとおり嬬恋村(愛する嬬恋基金)に寄附をしたいので、申し込みをします。
円也
一金
《寄附金の使途内訳》
下記の1から8の中から事業を指定し、寄附金額をご記入ください。
複数の事業を指定していただいても構いません。事業を指定されない場合は、条例の定めにより村
長が使途の選択を行わせていただきます。
なお、下記以外の使途は条例の定めにより、指定できません。
寄附金の使途
(事業の種類)
寄附口数
(1口5,000円)
寄附金額
(1)都市と農山村の交流に関する事業
円
(2)自然環境の保全と利用に関する事業
円
(3)自然エネルギーの利用と地球温暖化防止に関する事業
円
(4)観光資源の維持と発掘に関する事業
円
(5)スポーツ振興と健康増進に関する事業
円
(6)有形・無形・民俗文化財、記念物等の保全及び活用
に関する事業
円
(7)教育環境の充実と芸術・文化の振興に関する事業
円
(8)その他目的達成のために村長が必要と認める事業
円
■氏名、金額の公表についてお尋ねします。(どちらかに、○をつけて下さい)
1 希望する
2 希望しない
※希望するに○をつけた方は、氏名、金額とご住所の都道府県名までを公表させていただきます。
■5,000円以上15,000円未満寄附希望の方に、村内取扱店で利用可能な感謝券、もしくは、嬬恋村
地産品をお贈りしています。どちらを希望されるかお尋ねします。
(どちらかに、○をつけて下さい。なお、15,000円以上の寄附希望の方は、感謝券と地産品の両方を
お贈りいたしますので○はいりません。)
1 感謝券 3 希望しない
2 地産品
①野菜セットA ②野菜セットB ③花豆セット
④キクラゲ ⑤地ビール ⑥ドライ野菜 ⑦キャベツ酢
■ご意見等について、下欄にお書き添えください。