様式第1号（第2条関係）寄　附　申　込　書平成　年月日嬬　恋　村　長　様 (寄附申込者) 住　所郵便番号ﾌﾘｶﾞﾅ氏　名（団体名）電話印　私は、次のとおり嬬恋村（愛する嬬恋基金）に寄附をしたいので、申し込みをします。円也一金《寄附金の使途内訳》下記の１から８の中から事業を指定し、寄附金額をご記入ください。複数の事業を指定していただいても構いません。事業を指定されない場合は、条例の定めにより村長が使途の選択を行わせていただきます。なお、下記以外の使途は条例の定めにより、指定できません。寄附金の使途（事業の種類）寄附口数（1口5,000円）寄附金額 (1)都市と農山村の交流に関する事業円 (2)自然環境の保全と利用に関する事業円 (3)自然エネルギーの利用と地球温暖化防止に関する事業円 (4)観光資源の維持と発掘に関する事業円 (5)ｽﾎﾟｰﾂ振興と健康増進に関する事業円 (6)有形･無形･民俗文化財、記念物等の保全及び活用に関する事業円 (7)教育環境の充実と芸術･文化の振興に関する事業円 (8)その他目的達成のために村長が必要と認める事業円 ■氏名、金額の公表についてお尋ねします。（どちらかに、○をつけて下さい）１　希望する２　希望しない ※希望するに○をつけた方は、氏名、金額とご住所の都道府県名までを公表させていただきます。 ■5,000円以上15,000円未満寄附希望の方に、村内取扱店で利用可能な感謝券、もしくは、嬬恋村地産品をお贈りしています。どちらを希望されるかお尋ねします。 (どちらかに、○をつけて下さい。なお、15,000円以上の寄附希望の方は、感謝券と地産品の両方をお贈りいたしますので○はいりません。） 1　感謝券　3　希望しない 2　地産品 ①野菜セットA　②野菜セットB　③花豆セット ④キクラゲ　⑤地ビール　⑥ドライ野菜　⑦キャベツ酢 ■ご意見等について、下欄にお書き添えください。