記入見本 生活保護法 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに 永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶 者の自立の支援に関する法律等 指定助産機関・施術機関 指定申請書 生活保護法第４９条（同法第５５条及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立 の支援に関する法律において準用する場合を含む。）の規定に基づき、次のとおり指定を申請します。 （フリガナ） 氏 生 タカイダ タロウ 名 年 月 日 高井田 太郎 大正 昭和 平成 42 年 2 月 1 日 申請する施術者の住所 （施術所の所在地ではない） 〒 579 - 8048 住 申請する施術者の氏名 所 東大阪市旭町1-1 開設している（勤務してい る）助産所又は施術所の 名称 名 称 開設している（勤務してい る）助産所又は施術所の 所在地 所 在 地 （フリガナ） ℡（ 06 ）4309 － 3182 ヒガシオオサカセイコツイン 東大阪整骨院 〒 578 - 0941 加入している施術者団体が あれば、ご記入ください。 東大阪市岩田町4－3－22－300 ℡（ 072 ） 960 － 9273 加入している施術者団体 （施術者のみ） 業 務 の 種 申請する業務の番号を ひとつ選択してください。 類 希望する指定年月日 ① 助産 ② あん摩マッサージ指圧 ③ はり ， きゅう ④ 柔道整復 平成 2 ×年 △月 ○日 上記のとおり申請します。 申請する施術者の住所 （施術所の所在地ではない） 平成 年 月 日 （申請先） 東 大 阪 市 長 希望する指定年月日をご記入く ださい。 ３ヶ月以上さかのぼる場合は、 遅延理由書を提出してください。 〒 579 - 0941 住 所 申請者 東大阪市旭町1-1 申請する施術者の氏名 氏 名 高井田 太郎 印 施術者個人の印鑑 注意事項 1 この書類は、都道府県知事（市長）に直接に、又は所在地を管轄する福祉事務所を 経由して提出してください。 2 免許証の写しを添付してください。 3 貴機関が指定された場合には、県（市）告示により公示するほか、指定通知書により 通知します。 記載要領 1 「氏名」は、当該指定申請を行う助産師又は施術者の氏名を記載してください。 2 「生年月日」は、当該指定申請を行う助産師又は施術者の生年月日を記載してくださ い。 3 「住所」は、当該指定申請を行う助産師又は施術者の住所を記載してください。 4 「業務の種類」は、該当するものを○で囲んでください。
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