（様式－１） 平成２８年 気 仙 沼 市 長 月 日 あて 郵便番号 住 所 会 社 名 代表者名 印 気仙沼市朝日町津波復興拠点用地造成工事 施工者選定のためのプロポーザル参加表明書 気仙沼市朝日町津波復興拠点用地造成工事施工者選定のためのプロポーザルに参加表明い たします。 【担当者名】 【電話番号】 【E - m a i l】 （様式－２） 盛土工事及び地盤改良工事の施工実績書 提出者： １ ２ ３ 工事名 発注機関名 施工箇所 契約金額 工期 受注形態 （単独または 共同企業体） 工事の概要 注 1）4 件以上記載する場合は別紙とする。なお、CORINS に登録されていない実績を記した場合は、 記した工事に係る契約書（仕様書を含む）の写し等を添付すること。 注 2）盛土工事の実績においては、盛土数量を工事の概要欄に明示すること。 注 3）地盤改良工事の実績にいおいては、工事の概要欄に改良した地盤の地層、区分及び地層毎 の改良強度を明示すること。 （様式－３） 鋼矢板又は鋼管杭工事の施工実績書 提出者： １ ２ ３ 工事名 発注機関名 施工箇所 契約金額 工期 受注形態 （単独または 共同企業体） 工事の概要 注 1）4 件以上記載する場合は別紙とする。なお、CORINS に登録されていない実績を記した場合は、 記した工事に係る契約書（仕様書を含む）の写し等を添付すること。 注 2）工事の概要欄に工法及び打設長さを明示すること。 （様式－４） 造船所建設工事の施工実績書 提出者： １ ２ ３ 工事名 発注機関名 施工箇所 契約金額 工期 受注形態 （単独または 共同企業体） 工事の概要 注 1）4 件以上記載する場合は別紙とする。なお、CORINS に登録されていない実績を記した場合は、 記した工事に係る契約書（仕様書を含む）の写し等を添付すること。 （様式－５） 配置予定技術者の実績書 提出者： ふり 氏 がな 名 所属・役職・従事期間 保有資格・ 取得年月日 １ ２ ３ 工事名 発注機関名 施工箇所 契約金額 業務実歴 工期 従事役職 （現場代理人・主 任（監理）技術者） 工事の概要 注 1）４件以上記載する場合は別紙とする。なお、CORINS に登録されていない工事経歴を記した 場合は、記した工事に係る契約書（仕様書を含む）の写し等を添付すること。 注 2）保有資格を有することを証する書類の写し等を添付すること。 注 3）盛土工事実績における盛土数量を工事の概要欄に明示すること。 （様式６－１） 平成２８年 気 仙 沼 市 長 月 日 あて 住 所 会 社 名 代表者名 印 気仙沼市朝日町津波復興拠点用地造成工事 施工者選定のための技術・施工提案書 気仙沼市朝日町津波復興拠点用地造成工事施工者選定のための技術・施工提案書を提出い たします。 【担当者名】 【電話番号】 【E - m a i l】 （様式６－２） 今回の工事案件の特性(課題)への対策（A３版横・1 枚） （様式６－３） 造船所建設事業全体の円滑な進捗に資する実施方針（A3 版横・１枚） （様式６－４） 市内企業等の活用・地域雇用等における地域貢献（A3 版横・１枚） （別紙６－５） 見積金額総括書 朝日町津波復興拠点用地造成工事 工種 単位 数量 式 1 式 1 式 1 式 1 式 1 式 1 式 1 式 1 式 1 工事価格合計 消費税額及び地方消費税額 工事費合計 工事価格 摘要 （様式－７） 平成２８年 気 仙 沼 市 長 あて 【会 社 名】 【質疑責任者】 【連 絡 先】 【E - m a i l】 質 番 号 1 2 3 4 5 疑 質 疑 書 月 日
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