平成
年
月
日
監理技術者の経歴書
岸和田市長
様
申請者
工事名
所在地
事業所
代表者名
印
山直ポンプ場ポンプ井築造工事
上記工事の一般競争入札に参加するにあたり、下記のとおり、配置予定の監
理技術者の経歴が、一般財団法人日本建設情報総合センターの工事実績情報シ
ステム（CORINS）に登録されていることを報告します。
記
１．監理技術者
①氏名
②免許資格
２．有効容量 500 ㎥／池以上の溶接ステンレス鋼板製のポンプ井または配水池
の築造工事の監理技術者として従事した経歴
①工事名
②契約金額
③工事期間
￥
（税込み）
年
月
④溶接ステンレス鋼板製ポンプ井
または配水池の規模（有効容量）
日
∼
年
月
日
㎥／池
３．添付書類
工事実績情報システム（CORINS）登録データ、監理技術者資格者証、監理
技術者講習終了証及び健康保険被保険者証の写し