平成
年
月
日
工事実績報告書
岸和田市長
様
申請者
所在地
事業所
代表者名
工事名
印
山直ポンプ場ポンプ井築造工事
上記工事の一般競争入札に参加するにあたり、元請け（特定建設工事共同企
業体の場合は代表者）として、下記のとおり、工事実績が一般財団法人日本建
設情報総合センターの工事実績情報システム（CORINS）に登録されていること
を報告します。
記
１．有効容量 500 ㎥／池以上の溶接ステンレス鋼板製のポンプ井または配水池
の築造工事実績
①工事名
②契約金額
③工事期間
￥
（税込み）
年
月
日
∼
年
月
日
④溶接ステンレス鋼板製ポンプ井
または配水池の規模（有効容量）
２．添付書類
工事実績情報システム（CORINS）登録データ（写）
㎥／池