平成 年 月 日 監理技術者の経歴書 岸和田市長 様 申請者 工事名 所在地 事業所 代表者名 契約時使用印 印 山直ポンプ場ポンプ井築造工事 上記工事の一般競争入札に参加するにあたり、下記のとおり、配置予定の監 理技術者の経歴が、一般財団法人日本建設情報総合センターの工事実績情報シ ステム(CORINS)に登録されていることを報告します。 記 1.監理技術者 ①氏名 ②免許資格 2.有効容量 500 ㎥/池以上の溶接ステンレス鋼板製のポンプ井または配水池 の築造工事の監理技術者として従事した経歴 ①工事名 ②契約金額 ③工事期間 ¥ 年 当該工事で複数のポンプ井(配水池) を築造した場合、それぞれの有効容量 を2段で記入してください。(税込み) (例) 1000 月 日 ∼ 年 月 日 500 ㎥/池 ④溶接ステンレス鋼板製ポンプ井 または配水池の規模(有効容量) ㎥/池 3.添付書類 工事実績情報システム(CORINS)登録データ、監理技術者資格者証、監理 技術者講習終了証及び健康保険被保険者証の写し
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