（割印欄） ） 諸証明書交付申請書兼交付台帳 平成 年 月 日 宮城県石巻好文館高等学校長 殿 申請者 住 所 氏 名 生 年 月 住 所 氏 名 日 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 卒 業 年 月 日 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年卒 普通科 日 年 生まれ 組 在 籍 証 明 書 部 卒 業 証 明 書 部 成 績 証 明 書 部 単位取得証明書 部 調 部 証明書 部 証明書 部 証明書 部 計 部 査 書 合 収入証紙貼付額 円 交付申請 理 由 備 考 受 理 承 認 年 . 月 日 . 宮 城 県 収入証紙貼付欄 (消印しないこと) 校 長 教 頭 事 務 長 収入証紙消印者 【記入例】※赤字部をご記入ください ※黒ペンを使用し楷書でご記入ください （割印欄） ） 諸証明書交付申請書兼交付台帳 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 宮城県石巻好文館高等学校長 殿 申請者 住 所 現住所をご記入ください 氏 名 現在の氏名をご記入ください （ 連絡先 ： 0000 － 0000 － 0000 ） 住 所 在学時の住所をお書きください 名 在学時の氏名をお書きください 氏 生 年 月 日 Ｔ・Ｓ・Ｈ ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 卒 業 年 月 日 Ｔ・Ｓ・Ｈ ○○ 年卒 普通科 ○ 年 生まれ ○ 組 在 籍 証 明 書 ○ 部 卒 業 証 明 書 ○ 部 成 績 証 明 書 ○ 部 単位取得証明書 ○ 部 調 査 書 ○ 部 証明書 ○ 部 証明書 ○ 部 証明書 ○ 部 計 ○ 部 合 収入証紙貼付額 9,999 円 例）ピザの申請など 交付申請 理 由 備 考 受 理 承 認 年 . ※必要な証明書名欄に必要部数を記入してください。 （記載されていない場合は空欄にご記入ください） ※英字の発行をご希望の場合はこちらにご記入ください。 校 長 教 頭 事 務 長 収入証紙消印者 月 日 . 宮 城 県 収入証紙貼付欄 (消印しないこと) 上記に記載した額の収入証紙を添付してください
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