経営規模等評価結果通知及び総合評定値通知内容証明願
平成
富山県知事
年
月
日
殿
住
所
商号又は名称
代表者氏名
印
許 可 番 号 第（
）号
下記の審査基準日の経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書の内容を証明願い
ます。
記
審査基準日
収入証紙貼付欄
証明書必要枚数
平成
年
月
日
枚
証明書必要枚数×４５０円分の富山県収入証紙を貼付してください。