Gäsbockbiker e.V. 67466 Lambrecht (Pfalz) TRIKOT-BESTELLUNG „GÄSBOCK 16“ Name, Vorname:) Strasse und Hausnummer: PLZ/Ort: Telefon Festnetz: Telefon mobil: Email-Adresse: Trikotbestellung (Stückpreis 55 Euro) Art Größe Menge Trikot „klassisch“ (Größen S, M, L, XL, XXL, 3XL) Trikot „Freeride“ (Größen S, M, L, XL, XXL) SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger – Identifikationsnummer: Mandatsreferenz: Zahlungsart: DE42ZZZ00001212101 Wird separat mitgeteilt einmalige Zahlung Ich ermächtige den Verein Gäsbockbiker e.V. von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die vom Verein Gäsbockbiker e.V. auf mein (unser) Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochten, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber: IBAN: BIC: Land: Deutschland oder ………..(falls nicht Deutschland) Kreditinstitut: Ort, Datum Unterschrift
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