家畜共済掛金賦課金及び診療代の振替承諾書

家畜共済掛金賦課金及び診療代の振替承諾書
いぶり農業共済組合長　様
平成　年　月　日
住　所
印　氏　名
家畜共済の掛金賦課金及び診療代について、私名義の下記口座より振替納入する
ことを承諾いたします。
記
金　融　機　関　名
種別
本所
農業協同組合
支所
１.普　通　口
２.クミカン口
クミカンコード
※上記クミカン口の場合
口　座　番　号

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