柏崎公民館使用申込書

第１号様式（第６条関係）
柏崎公民館使用申込書
申込日
柏崎市教育委員会
平成
年
月
日
様
住
所
〒
－
ふりがな
団
体
名
ふりがな
担当者名
電話番号
次のとおり施設を使用したいので、申し込みます。
なお、使用時は、新潟県柏崎市公民館条例及びこれに基づく規則その他の指示に従います。
圏
域
使用目的
（催物名称）
案内表示
開演日時
使用日
（催物名称：
）
□ 団体名で表示
□ 使用目的（催物名称）で表示
平成
平成
年
年
月
月
日（）平成
□ 午前（ 9 時～12 時）
使用時間
使用室名
使用人数
日（
）
年
時
月
分
日（）平成
□ 柏崎市、刈羽村、出雲崎町
□ その他
入場料徴収
□ 無
□ 有（
販売行為
□ 無
□ 有
業務利用
□ 無
□ 有
年
月
日（）平成
円）
年
月
日（）
□ 午前（ 9 時～12 時）
□ 午前（ 9 時～12 時）
□ 午前（ 9 時～12 時）
□ 午後（13 時～17 時） □ 午後（13 時～17 時）
□ 午後（13 時～17 時）
□ 午後（13 時～17 時）
□ 夜間（18 時～22 時） □ 夜間（18 時～22 時）
□ 夜間（18 時～22 時）
□ 夜間（18 時～22 時）
□ 時間（
□ 時間（
□ 時間（
時～
時）
□ 時間（
時～
時）
時～
時）
時～
時）
□ スタジオ１０１
□ スタジオ１０１
□ スタジオ１０１
□ スタジオ１０１
□ スタジオ１０２
□ スタジオ１０２
□ スタジオ１０２
□ スタジオ１０２
□ 創作室
□ 創作室
□ 創作室
□ 創作室
□ 料理実習室
□ 料理実習室
□ 料理実習室
□ 料理実習室
□ 学習室２０１
□ 学習室２０１
□ 学習室２０１
□ 学習室２０１
□ 学習室２０２
□ 学習室２０２
□ 学習室２０２
□ 学習室２０２
□ 学習室２０１．２０２
□ 学習室２０１．２０２
□ 学習室２０１．２０２
□ 学習室２０１．２０２
□ 学習室３０１
□ 学習室３０１
□ 学習室３０１
□ 学習室３０１
□ 学習室３０２
□ 学習室３０２
□ 学習室３０２
□ 学習室３０２
□ 学習室３０３
□ 学習室３０３
□ 学習室３０３
□ 学習室３０３
□ 学習室３０４
□ 学習室３０４
□ 学習室３０４
□ 学習室３０４
□ 和室３０５
□ 和室３０５
□ 和室３０５
□ 和室３０５
□ 和室３０６
□ 和室３０６
□ 和室３０５．３０６
□ 和室３０５．３０６
□ 和室３０６
□ 和室３０５．３０６
□ 和室３０６
□ 和室３０５．３０６
人
人
人
人
備
館
考
長
係
員
受
付
使用許可日
使
用
平成
年
月
日
円
料
□ 入金済
□ 未入金

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