交流プラザ使用申込書

第１号様式（第３条関係）
交流プラザ使用申込書
申込日
柏崎市教育委員会
平成
年
月
日
様
住
所
〒
－
ふりがな
団
体
名
ふりがな
担当者名
電話番号
次のとおり施設及び附属設備を使用したいので、申し込みます。
なお、使用時は、新潟県柏崎市交流プラザ設置及び管理に関する条例及びこれに基づく規則その他の指示に従います。
圏
□ 柏崎市、刈羽村、出雲崎町
□ その他
域
使用目的
（催物名称）
案内表示
開演日時
使用日
（催物名称：
）
□ 団体名で表示
□ 使用目的（催物名称）で表示
平成
平成
年
年
月
月
日（）平成
□ 午前（ 9 時～12 時）
使用時間
使用室名
附属設備
）
年
時
月
分
日（）平成
年
□ 無
□ 有（
販売行為
□ 無
□ 有
業務利用
□ 無
□ 有
月
日（）平成
円）
年
月
日（）
□ 午前（ 9 時～12 時）
□ 午前（ 9 時～12 時）
□ 午前（ 9 時～12 時）
□ 午後（13 時～17 時） □ 午後（13 時～17 時）
□ 午後（13 時～17 時）
□ 午後（13 時～17 時）
□ 夜間（18 時～22 時） □ 夜間（18 時～22 時）
□ 夜間（18 時～22 時）
□ 夜間（18 時～22 時）
□ 海のホール
□ 海のホール
□ 海のホール
□ 海のホール
□ 波のホール
□ 波のホール
□ 波のホール
□ 波のホール
□ 風の部屋１
□ 風の部屋１
□ 風の部屋１
□ 風の部屋１
□ 風の部屋２
□ 風の部屋２
□ 風の部屋２
□ 風の部屋２
□ 風の部屋３
□ 風の部屋３
□ 風の部屋３
□ 風の部屋３
□ 風の部屋１．２
□ 風の部屋１．２
□ 風の部屋１．２
□ 風の部屋１．２
□ 風の部屋２．３
□ 風の部屋２．３
□ 風の部屋２．３
□ 風の部屋２．３
□ 風の部屋１．２．３
□ 風の部屋１．２．３
□ 風の部屋１．２．３
□ 風の部屋１．２．３
□ 交流ルーム１
□ 交流ルーム１
□ 交流ルーム１
□ 交流ルーム１
□ 交流ルーム２
□ 交流ルーム２
□ 交流ルーム２
□ 交流ルーム２
□ 交流ルーム１．２
□ 交流ルーム１．２
□ 休憩室
□ 交流ルーム１．２
□ 休憩室
□ 交流ルーム１．２
□ 休憩室
□ 休憩室
使用人数
日（
入場料徴収
人
□ 使用しない
□ 使用する（裏面のとおり）
人
人
人
【附属設備】
使用日
平成
年
月
日（）平成
年
月
日（）平成
年
月
日（）平成
年
月
日（）
□ 午前（ 9 時～12 時） □ 午前（ 9 時～12 時） □ 午前（ 9 時～12 時） □ 午前（ 9 時～12 時）
使用時間
□ 午後（13 時～17 時） □ 午後（13 時～17 時） □ 午後（13 時～17 時） □ 午後（13 時～17 時）
□ 夜間（18 時～22 時） □ 夜間（18 時～22 時） □ 夜間（18 時～22 時） □ 夜間（18 時～22 時）
附属設備
□
□
□
□
□
□
音楽会用音響装置
照明装置
舞台装置
可動観覧席
ピアノ
持込電気機器
（
備
館
Ｋｗ）
□
□
□
□
□
□
音楽会用音響装置
照明装置
舞台装置
可動観覧席
ピアノ
持込電気機器
（
Ｋｗ）
□
□
□
□
□
□
音楽会用音響装置
照明装置
舞台装置
可動観覧席
ピアノ
持込電気機器
（
□
□
□
□
□
□
音楽会用音響装置
照明装置
舞台装置
可動観覧席
ピアノ
持込電気機器
Ｋｗ）
（
Ｋｗ）
考
長
係
員
受
付
使用許可日
使
用
平成
年
月
日
円
料
□ 入金済
□ 未入金

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