様式第１号（第６条関係） 島田市ガンバル自治会地域活動補助金交付申請書 年 月 日 島田市長 自治会の名称 代表者の住所 代表者の氏名 印 ○ 年度において先進的自治会活性化事業を実施したいので、補助金を交付され るよう関係書類を添えて申請します。 なお、交付決定の上は、概算払されるよう併せて申請します。 １ 交付申請額 円 ２ 事業名 (1) 情報発信・啓発事業 (2) 交流・協働事業 (3) 重点設定事業（今年度の設定事業： ３ ） 事業費内訳 総事業費に係る収入内訳 事業名 総事業費 (①＋②) ①市補助金 ②自治会費 (1) 情報発信・啓 発事業 円 円 円 (2) 交流・協働事 業 円 円 円 (3) 重点設定事業 円 円 円 円 円 円 合 計 ４ 概算払の承認申請 (1) 金額 円 (2) 理由 (3) 時期 ５ 添付書類 (1) 事業計画書 (2) 収支予算書 (3) 資金状況調べ（概算払の申請をする場合に限る。） (4) その他事業の内容が分かる書類 （注）「２ 事業名」については、実施する事業の番号を○印で囲んでください。 「３ 事業費内訳」については、実施する事業の行と合計欄に金額を記入して ください。
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