特 別 徴 収 希 望 届 出 書 ◎希望のある場合は、至急提出してください。 〒 （ 平成 年 月 日 特 別 ） 名寄市長 殿 給 特 与別 徴 支収 義 払務 者 者 徴 収 希 特別徴収義務者 指 定 番 号 個人番号又 は法人番号 所在地 係 ﾌﾘｶﾞﾅ 連絡者の係 および氏名 氏名 ならびにその 電話番号 名称 代表者の 職氏名印 望 者 電話 （ア） （イ） 普徴年税額 現 住 所 円 （ウ） 特徴希望税額 普徴納付済額 （ア）－（イ） 円 円 特徴開始月 備考 １月１日現在の住所が異なる場合記入 旧 フ 氏 住 リ ガ 所 納入書 ナ （ 必要 ・ 不要 ） 月から 名 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 個 人 番 号 ※記入上の注意 １． 特徴開始月は、１ヶ月ほど余裕をもってご連絡ください。 ２． 既に納入の済んでいる普通徴収税額については、特別徴収できません。
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