受付印 監 護 事 実 の 同 意 書 受付番号 認定番号 児 育 扶 平成 年 月 日 太 枠 の 中 は 申 立 人 (児童の属する世帯の世帯主) 様 児童手当等の申請に必要があるので、私が下記児童を監護し、その生計を維持しているため、手 当てを受給することに同意願います。 申 立 人 生年月日 氏名 住 所 ( （フリガナ） 印 昭和 ･ 平成 年 月 日 文京区 手 当 の 受 給 者 ) 電話番号 （ ） 申 立 人 と 別 居 し て い る 児 童 （フリガナ） 氏 名 個人番号（12桁） 携帯番号 （ ） 続柄 生年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 児童の住所 別居している理由 申立人と児童の属する 世帯の世帯主との関係 上記の申し立てのとおりであることに同意します。 平成 年 月 日 文京区長殿 電話番号： 児童の属する 世帯の世帯主 氏 名： 添付書類： 児童の属する世帯全員の住民票 （本籍、筆頭者、続柄、個人番号記載のもの） ただし、児童の住所が文京区の場合は必要ありません。 ＊ 裏面の記入手順をご覧のうえご記入ください 印 が 記 入 し て く だ さ い 。
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