別記第5号様式(第4条関係)
選 任
納 税 管 理 人 変 更 申 告 書 兼 申 請 書
解 任
年
渋
谷
区
月
日
長 殿
(賦課期日)
1月1日の住所
現
住
所
事業所所在地
フ
リ
ガ
氏
ナ
印
名
個 人 番 号
渋谷区において私の納付(納入)すべき税に係る区の徴収金について、納税に関する一切
の事項を処理させるため、次のとおり納税管理人を申告(申請)します。
新納税管理人
住所
電話番号
フリガナ
氏名
印
生年月日
年
月
日
年
月
日
旧納税管理人
住所
電話番号
フリガナ
氏名
印
生年月日
(注) 1 「選任・変更・解任」のいずれかに○をしてください。
2
納税管理人を新たに選任する場合、「新納税管理人」欄のみ記入し、解任の場
合は、「旧納税管理人」欄のみ記入してください。