第 50 回 中小企業安全衛生研究会全国集会 事務局 行 ＦＡＸ ０１１‐８６２‐５６７１（本用紙に必要事項を記入後、そのままＦＡＸまたは郵送ください） 日本産業衛生学会 第 50 回中小企業安全衛生研究会全国集会 ＜参加申込書＞ 第 50 回中小企業安全衛生研究会全国集会への参加を、申し込みます。 申込日：平成 28 年 ふりがな 月 日 所 属 ： 氏 名 ： 職 種 ： □医師 □保健師 □看護師 □衛生管理者 □労働安全衛生コンサルタント □その他（ □作業環境測定士 ） 連絡先 ：〒 メールアドレス ＴＥＬ （ 医籍登録番号 ） − ＦＡＸ （ ） 日医産業医登録番号 − 所属医師会 ◎ 下記について、有 あるいは 無 のいずれかに○を付けてください。 ・日本医師会認定産業医単位取得希望 ： 有 ｏｒ 無 ※お伺いした個人情報は、当研究会が主催する研修会等の案内以外には利用いたしません。 送付先 第 50 回中小企業安全衛生研究会全国集会 事務局 〒003-0024 札幌市白石区本郷通３丁目南２‐１３ 公益財団法人 北海道労働保健管理協会 産業保健部内（担当：原・宮崎） TEL： （０１１）８６２‐５６０５ FAX： （０１１）８６２‐５６７１ ホ ー ム ペ ー ジ：http://www.roudouhoken.or.jp ※ 郵送でのお申込の方は、コピーをお取りいただくことをおすすめします。 ※ 当日、昼食の手配はございません。ご用意いただくか（会場内 飲食可）、近隣の飲食店をご利用ください。
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