平成
年
月
日
地震体験車巡回申請書
団体名
代表者氏名
電話番号
（電話がつながりやすい時間帯を併せてご記入下さい）
巡回場所
（実施を予定している駐車場や空地があれば具体的に記入。なお、車両が大
型のため進入路などを確認させていただく場合があります。）
希望日時
第一希望
月
日（
時
分～
時
分）
第二希望
月
日（
時
分～
時
分）
＊巡回時間は９時から１７時までとします。
＊希望に添えない場合がありますので第二希望までご記入下さい。
＊時間の都合により体験人員を制限させていただくことがあります。
＊担当署においてＦＡＸでも受付いたしますが、受付後にこちらから確認
の連絡をさせて頂きます。
参加予定人員
名
※ＦＡＸ
大町署
（０２６１－２２－０１４３）
※ＦＡＸ
北部署
（０２６１－７２－５５７６）
※ＦＡＸ
南部署
（０２６１－６２－９１００）