様式第 16（第 19 条関係）自己情報利用停止請求書年愛知県警察本部長月日殿氏名郵便番号住所（居所）電話番号年月日に開示を受けた保有個人情報について、愛知県個人情報保護条例第 38 条第 1 項の規定により、次のとおり利用停止請求をします。１本人 ※ 請求者の区分２本人の法定代理人利用停止請求をする保有個人情報の内容（行政文書の名称：）１利用の停止 ※ 利用停止請求２消去を請求する。の趣旨３提供の停止（該当する違反規定：）利用停止請求の理由本法定代理人の方が請求する場合は、次の欄にも記入してください。１未成年者 ※ 区分２成年被後見人人氏住（居名所所）電話次の欄は、記入する必要がありません。担当課等備考注１ ※印の欄は、該当する番号を○で囲んでください。２「該当する違反規定」には、請求権が認められる愛知県個人情報保護条例第 37 条第１項第１号（利用の停止又は消去）又は第２号（提供の停止）に掲げる違反のうち、該当すると考える違反に係る規定を「愛知県個人情報保護条例第○条」、「番号利用法第○ 条」のように記入してください。３請求の際には、運転免許証等請求者本人であることを証明する書類の提示又は提出が必要です。なお、送付による請求の場合は、複数の種類を提出してください。４法定代理人の方が請求する場合は、法定代理人に係る３の書類のほか、戸籍謄本（請求日前 30 日以内に作成されたもの）等その資格を証明する書類が必要です。備考用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。