平成２９年度福井県公立学校教員採用選考試験 志願書 （電子申請下書き用 １ページ目） ※受験番号 ※受付番号 (ふりがな) （１） （３） (名) (姓) 氏 名 （９）中高社会の受験科目(中高社会受験者のみ) （２） 性 別 生年月日 ※ 西暦 年 月 日 生 (４) 西暦２０１７年４月１日 における年齢 歳 Ａ．中高社会 Ｂ．高校地歴 Ｃ．高校公民 から選択 〒 （５） 連 絡 先 Ｅメールアドレス (携帯アドレス不可) 都・道 府・県 現住所 携帯 電話 〒 都・道 府・県 連絡先 電話 種類 （６） 教員免許状 ※ 教科等 取得状況 取得または見込年月日 （ ） 取得済 ・ 取得見込 ・ 通信見込 西暦 ・ ・ 種類は （ ） 取得済 ・ 取得見込 ・ 通信見込 西暦 ・ ・ 小１、中１、高専、特支１、 （ ） 取得済 ・ 取得見込 ・ 通信見込 西暦 ・ ・ 幼２、養教１、栄教１、 （ ） 取得済 ・ 取得見込 ・ 通信見込 西暦 ・ ・ 等の略称で記入すること。 （ ） 取得済 ・ 取得見込 ・ 通信見込 西暦 ・ ・ （ ） 取得済 ・ 取得見込 ・ 通信見込 西暦 ・ ・ （ ） 取得済 ・ 取得見込 ・ 通信見込 西暦 ・ ・ （ ） 取得済 ・ 取得見込 ・ 通信見込 西暦 ・ ・ 入学年月 卒業（修了）年月 高 等 学 西暦 年 月 西暦 年 月 校 等 出 身 （７） 学歴 学 校 最 終 学 校 （10） 職歴 （８） 高等学校等・出身学校の所在地 学校名等 高等学校 立 高等学校等 都・道・府・県 学校 大学 学部等 出身学校 都・道・府・県 西暦 年 月 学校 西暦 年 月 科 コース 卒業 ・ 卒業見込 課程 専攻 大学 課程 西暦 年 月 西暦 年 月 第２希望がな 学校 別科等 い場合は「な し」 卒業 ・ 卒業見込 修了 ・ 修了見込 （９） 第１希望 受験する校 種・教科等 第２希望 研究科等 直 勤務先 所在地（市町村まで） 在職期間 近 (16字) （18字） の も 西暦 ・ ・ ～ 西暦 ・ ・ の か ら 西暦 ・ ・ ～ 西暦 ・ ・ 順 に 上 西暦 ・ ・ ～ 西暦 ・ ・ か ら 記 ※ 直近のものから順に上から記入してください。 入 ※ 上記職歴欄では足りない場合、次ページの職歴（不足入力欄）に記載してください。 職務内容 （15字） ※欄については、記入する必要はありません。 平成２９年度福井県公立学校教員採用選考試験 志願書（電子申請下書き用 ２ページ目） 教育活動に生かすこと のできる資格・特技・経 験等 （11） ＊「資格・特技」については、司書 教諭（取得（見込）年月日を記 資格・特技（１００字） 経験等（２００字） 入）、英語関係等の資格（スコア、 級を記入）、コンピュータ等具体的 に記入すること。 ＊「経験等」については教育活動に 生かすことができるボランティアや アルバイト、留学経験等具体的に記 入すること。 校内外における クラブ・部・サークルや （12） ボランティアの活動等 （各２５字） 指導できる （13） クラブ・部活動等 （各２５字） ① 中学校在学時 ② 高等学校在学時 ③ 大学・大学院在学時 ② 体育関係 ① 文化関係 福井県の教員を 志願する理由 （第1・第2希望の「受験 （14） する校種」を選択した 理由も含めて、具体的 に記述すること。） （４００字以内） 年月日（西暦年で記入） （15） 賞罰 （16） 内容 無 ・ 有 平成３０年度・３１年度大学院修士課程修了時 特別選考希望 希望しない 志願書の記載事項は事実に相違ありません。私は学校教育法第９条および 地方公務員法第１６条の各号に該当しておりません。 平成２８年 月 日 ○ 福井県教育委員会 様 はい ○ いいえ 氏 名 ※ 前ページの職歴欄で欄が不足した場合、「（10）職歴（不足入力欄）」に入力してください。 ※ なお、書ききれない場合は、入力上の注意を参照してください。 (10)職歴 不 足 入 力 欄 勤務先 所在地（市町村まで） 在職期間 職務内容 西暦 . . ～西暦 . . 西暦 . . ～西暦 . . 西暦 . . ～西暦 . . 西暦 . . ～西暦 . . 西暦 . . ～西暦 . . ※受付番号 平成２９年度福井県公立学校教員採用選考試験 志願者 登 録 票 1 ふ り が な (姓) 氏 名 性 別 生 年 月 （電子申請下書き用 ３ページ目） (名) ※受験番号 ←志願書の内容が反映、変更不可 ←志願書の内容が反映、変更不可 男…１、女…２ 日 （全角数字で入力） ←全角数字で入力 郵 便 番 号 2 現 住 所 住 所 電 話 番 号 連 絡 先 志願書の内容が 反映、変更不可 携帯電話番号 市町コード 【別紙コード表⑧】 連 郵 便 番 号 絡 先 住 所 電 話 番 号 所 3 高 等 学 校 等 コ ー ド 在 学 校 コ ー ド 【別紙コード表①】 学 部 出 身 教 員 養 成 学 部 学 校 卒業(見込)年月 【別紙コード表②】 4 所 5 在 国立大学の教員養成学部…１、それ以外…２ 地 【別紙コード表⑦】 学 校 コ ー ド 【別紙コード表①】 最 別 科 等 コ ー ド 終 学 研 究 科 名 校 卒業・修了(見込) 年 月 6 「高等学校等コード」…【別紙コード表⑤】 「所在地」…【別紙コード表⑦】 地 受験する校種・教科等コード 7 教 員 免 コード 【別紙コード表③】 【別紙コード表④】 【別紙コード表⑥】 ・第２希望がない場合・・・９９９９ 第１ 希望 第２ 希望 許 【別紙コード表⑨】 取得 状況 取得(見込)年月 コード 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 8 資 数字はすべて 全角数字で入 力してください。 取得 状況 ・「取得状況」欄に、取得済み・・・０、 取得見込・・・１、通信見込・・・２ を記入する。 取得(見込)年月 ・同一の校種教科等で複 数の教員免許状を所有し ている場合は、上位の教 員免許状のみ記入する。 格 【別紙コード表⑨】 コード 取得年月 スコア コード 1 3 2 4 9 他 都 道 府 県正 規教 員歴 取得年月 スコア 【別紙コード表⑦】・他県都道府県正規教員経験者以外・・・99 10 第 １ 次 選 考 免 除 希 望 免除条件 11 特 別 選 考 希 望 12 賞 ９ 罰 平 成 ３ ０ 年 度 ・ ３ １ 年 度 13 大学院修士課程修了時特別選考希望 有…１、無…２ ９ ★ 電子申請では項目10,項目11,項目13は入力不要。 電子申請では入力不要です。 ※欄については、記入する必要はありません。 登録票の記入例 １ 氏名 性別 生年月日 福 井 明 子 女性 昭和６２年１１月８日 生 ２ 連絡先 現住所 〒 現住所 電話 914-0807 福井県敦賀市松葉町2-1 0770-25-1111 携帯電話番号 090-1111-1111 連絡先 〒 連絡先 電話 910-8580 福井県福井市大手３丁目17-1 0776-20-0565 福井県立金津高等学校 ３ 高等学校 ４ 出身学校 卒業年次 福井大学教育地域科学部 平成２２年３月卒業（２０１０年） ５ 最終学校 修了年次 金沢大学大学院理学研究科 平成２４年３月修了（２０１２年） ６ 受験する校種・教科等 第１希望…中高数学 第２希望…なし 中学校(１種・専修)数学、高校(１種・専修)数学…取得済 ７ 教員免許 小学校(２種)……通信取得見込（平成２９年３月） 司書教諭（平成22年3月） ８ 資格 ＴＯＥＩＣ（平成27年11月 820点） ９ 他都道府県正規教員歴 無 10 第１次選考免除希望 講師経験者 11 特別選考希望 無 12 賞罰 無 13 大学院修士課程修了時の特別選考希望 無 ※受付番号 平成２９年度福井県公立学校教員採用選考試験 志願者 登 録 票 1 ふ り が 氏 3 4 5 6 な ふ く い あ き こ 名 福 井 明 子 男…１、女…２ 2 生 年 月 日 1 9 8 7 1 1 0 8 郵 便 番 号 9 1 4 0 8 0 7 現 住 所 福井県敦賀市松葉町２－１ 住 所 電 話 番 号 0 7 7 0 2 5 1 1 1 1 連 携帯電話番号 0 9 0 1 1 1 1 1 1 1 1 絡 先 市町コード 2 0 1 【別紙コード表⑧】 連 郵 便 番 号 9 1 0 8 5 8 0 絡 先 住 所 福井県福井市大手３丁目１７－１ 電 話 番 号 0 7 7 6 2 0 0 5 6 5 「高等学校等コード」…【別紙コード表 高 等 学 校 等 コ ー ド 1 在 地 1 8 8 1 2 9 所 ⑤】 学 校 コ ー ド 1 8 0 0 0 1 【別紙コード表①】 学 部 1 5 3 【別紙コード表②】 出 身 教 員 養 成 学 部 1 国立大学の教員養成学部…１、それ以外…２ 学 校 卒業(見込)年月 2 0 1 0 0 3 所 在 地 1 8 【別紙コード表⑦】 学 校 コ ー ド 1 7 0 0 0 1 【別紙コード表①】 最 別 科 等 コ ー ド 7 0 0 【別紙コード表③】 終 学 【別紙コード表④】 研 究 科 名 9 4 0 校 卒業・修了(見込) 【別紙コード表⑥】 ・第２希望がない場合・・・９９９９ 年 月 2 0 1 2 0 3 ・「取得状況」欄に、取得済み・・・０、 受験する校種・教科等コード 第１希望 2 0 3 0 第２希望 9 9 9 9 取得見込・・・１、通信見込・・・２ 性 2 ※受験番号 7 教 別 員 免 コード 1 2 3 許 【別紙コード表⑨】 取得 状況 取得(見込)年月 コード 5 2 1 0 2 0 1 2 0 3 5 8 2 0 2 0 1 2 0 3 5 0 7 2 2 0 1 ７ 0 3 8 5 10 格 【別紙コード表⑨】 コード 2 ・同一の校種教科等で複 数の教員免許状を所有し ている場合は、上位の教 員免許状のみ記入する。 7 9 1 取得年月 スコア コード 4 7 1 2 0 1 0 0 3 4 1 4 2 0 1 5 1 1 8 2 0 9 他都道府県正規教員歴 9 9 10 第 １ 次 選 考 免 除 希 望 免除条件 11 特 別 選 考 希 望 9 12 賞 9 罰 取得(見込)年月 6 4 8 資 取得 状況 を記入する。 平 成 ３ ０ 年 度 ・ ３ １ 年 度 13 大学院修士課程修了時特別選考希望 取得年月 スコア 3 4 【別紙コード表⑦】・他都道府県正規教員歴なしの者・・・99 3 国際貢献活動経験者…１、 他都道府県現職教員…２、 講師経験…３、 教職大学院在学２年在学…４ 免除申請３回目…５、 栄養職員…６、 特別選考…７、 無し…９ 身体障害者特別選考希望…１、平成29年度大学院修士課程修了時特別選考希望…２ スポーツ･芸術特別選考希望…３、 教育エキスパート特別選考…４、 無し…９ 9 有…１、無…９ －20－
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